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护理不良事件报告制度流程

一、护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理过程中，对患者及家属造

成或可能造成人身损害或经济负担增加等不良后果的异

常事件。这类事件包括跌倒、用药错误、走失、误吸或

窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意

外事件。

二、护理不良事件的范围

1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、导管

滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患

者安全相关的护理意外。

2.因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住

院时间延长或住院费用增加等。

3.严重药物不良事件或输血不良反应。

4.严重院内感染。

三、护理不良事件报告的原则

1.非惩罚性：护理不良事件报告制度以非惩罚性

为原则，鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件。

2.主动报告：护理人员应主动报告不良事件，包

括本人或本科室发生的，也可以报告他人的或其他科室

的，可以实名报告也可以匿名报告。

3.严格保密：对主动报告的科室和个人的有关信

息，护理部将严格保密。

四、上报内容

1.患者一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、

住院号、病室、诊断等。

2.不良事件发生的时间地点：具体记录不良事件

发生的时间和地点。

3.不良事件项目分类：根据不良事件的类型进行

分类。

4.发生的主要原因：分析不良事件发生的主要原

因。

5.采取的措施：记录发生不良事件后采取的措施。

6.患者损害的严重程度及后果：描述不良事件对

患者造成的损害程度和后果。

7.改进措施：针对不良事件提出的改进措施和建

议。

五、报告形式

1.口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人

员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事

件情况。

2.书面报告：根据口头报告的内容，详细记录不

良事件的发生经过、原因、后果及处理措施，并在规定

时间内提交给护理部。

六、报告流程

1.发生不良事件时，护理人员应立即口头报告给

护士长、科主任、总值班、护理部。

2.护士长应在24小时内组织调查，了解事件发生

的原因，并作出必要的记录。

3.护士长应在48小时内向总护士长和护理部汇报

不良事件。

4.病区应在3天内召开护理不良事件分析会，分

析事件发生原因和管理上的漏洞，制定整改措施。

5.护士长应在1周内填写《护理不良事件上报

表》，与病区护理不良事件分析会原始记录复印件一并

交护理部备案。

6.护理部建立全院护理不良事件登记档案，提出

定性和处理意见，并纳入病区护理单元绩效考核。

七、奖惩措施

1.对主动报告不良事件的人员，护理部将给予一

定的表彰和奖励。

2.对未按照规定报告不良事件的人员，将根据事

件的严重程度给予相应的处罚。

八、培训与教育

1.新入职护理人员应接受护理不良事件报告制度

的培训和教育。

2.定期组织护理人员进行护理不良事件报告制度

及流程的培训和复习。

九、制度修订

1.本制度每三年进行一次修订，根据临床实践和

经验总结，不断完善报告制度。

2.根据国家相关政策法规和医院规定，及时调整

和完善护理不良事件报告制度。

护理不良事件报告制度及流程的建立和实施，有助

于提高护理质量，保障患者安全，促进护理人员积极性

和责任心的培养。医院应加强对护理不良事件报告制度

及流程的培训和宣传，确保护理人员充分了解和掌握报

告制度，使其在临床实践中发挥重要作用。同时，医院

应建立健全护理不良事件报告激励机制，鼓励护理人员

主动报告不良事件，为患者提供更加安全、优质的护理

服务。