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护理安全事件报告流程

一、护理安全事件的定义和范围

护理安全事件是指在护理过程中发生的对患者不安

全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未

预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走

失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正

常的护理意外事件。

护理安全事件的范围包括：

1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管

滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患

者安全相关的护理意外。

2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住

院时间延长或住院费用增加等。

3、严重药物不良事件或输血不良反应。

4、严重院内感染。

二、护理安全事件报告的原则

非惩罚性、主动报告的原则。护理部鼓励护理人员

主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，

也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以

匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理

部将严格保密。

三、护理安全事件的上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不

良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者

损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人

或科室为上报单位。

四、护理安全事件的报告形式

1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人

员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事

件情况。

2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件

报告单》，详细记录不良事件的发生经过、原因、后果

及改进措施。《护理不良事件报告单》一式两份，一份

由报告人保存，一份交护理部备案。

五、护理安全事件的调查和处理

1、口头报告后，护士长、科主任、总值班、护理

部应立即组织调查，了解不良事件的发生原因，并作出

必要的记录。

2、书面报告后，护士长应在48小时内向总护士长

和护理部汇报，上级护士长或主管护士应根据不良事件

规定，及时采取措施，避免不良事件的发生和再次发生。

3、护士长或主管护士应评估护理措施的效果，及

时纠正和改进护理措施，以确保护理质量的提高。

4、护士长或主管护士应把不良事件的处理结果记

录在档案中，以便以后参考查阅。

六、护理安全事件的激励机制

鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的个人

或科室，给予一定的奖励和表彰。

七、护理安全事件的跟踪和改进

护理部应定期对护理安全事件进行汇总和分析，找

出存在的问题，制定改进措施，并组织实施。对重复发

生的安全事件，应重点关注，加强管理和培训。

通过以上护理安全事件报告流程的实施，可以提高

护理人员对护理安全的重视，及时发现和处理护理安全

事件，保障患者的安全和护理质量的提高。同时，也可

以促进护理人员之间的沟通和合作，共同提高护理水平。