浅析血液透析患者的常规用药.ppt

*肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活是产生高血压的原因之一。肾小球滤过率下降，水电解质代谢紊乱，醛固酮增加，引起肾小管对钠水的重吸收增加血压升高是机体内正常水钠平衡的一种代偿方式，*慢性肾衰患者肾脏组织分泌促红细胞生成素减少血液系统的主要临床表现有贫血，出血倾向，产生贫血的主要原因是促红细胞生成素-Erythropoietin（EPO）分泌减少，所以慢性肾衰患者百分之百有肾性贫血。*血钙与血磷之间有一定的浓度关系，钙、磷浓度的乘积是在一个固定的范围内*血透患者需严格控制血压，将系统血压降至达标水平能延缓肾功能恶化的速度。*利尿剂，螺内酯可以用于血透患者，螺内酯的化学结构与醛固酮相似，可竞争性的与醛固酮受体结合，减少醛固酮的作用，降低血压*ACEI和ARB既能降低系统血压，又能改善肾脏血流灌注，扩张出球小动脉强于入球小动脉，降低肾小球内压，减缓慢性病变*作用机制：抑制ACE，使AngⅡ生成减少，血管舒张；抑制ACE，减少缓激肽水解，增加NO和前列腺素等扩血管物质的合成ARB血管紧张素2受体阻断剂，阻断血管紧张素2，产生降压作用*骨髓造血，产生一定数量的红细胞入血，若体内红细胞被破坏或者失血，体内的氧感受器就会将无氧或缺氧的信号传递给EPO产生细胞，促进其释放促红细胞生成素EPO主要作用是促进红系祖细胞（CFU-E）的增殖、分化及幼红细胞的成熟、加速网织红细胞的释放*血红蛋白在健康人中波动范围是非常小的，从而保证了氧份向重要器官和组织的输送。但对透析患者而言，血红蛋白的反复剧烈波动会严重影响体内氧份的输送，进而导致器官的损伤。Hb-Var每升高10g/L，患者的死亡风险就会上升33%同时需坚持“缓慢纠正”原则，贫血纠正的越快，死亡风险越大*血清转铁蛋白饱和度TFS血清铁蛋白(serumferritin，SF)*活性维生素D:正常人服用普通维生素D进入体内后需在肝脏和肾脏酶的作用下完成活化过程才能发挥生理作用，血透患者进入体内的维生素D无法在肾脏完成活化过程，所以必须补充在体外已活化的具备生理活性的维生素D**PTH：甲状旁腺激素*普通肝素可与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）分子中的赖氨酸残基结合而改变其构型，变构后的AT-Ⅲ可与凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa结合成复合物使其失去活性而起到抗凝作用,因此普通肝素对凝血的3个阶段都有抑制作用**低分子肝素由肝素经化学或酶解方法解聚而来，平均分子量为4000~6000Da**低分子肝素的选择性抗凝作用，使得其抗凝作用与出血作用在一定程度上分离，既保持了肝素的抗凝作用又降低了出血的危险。**依诺肝素（商品名克赛）过去的通用名也叫低分子肝素钠，2011年国家药监局将克赛的通用名由低分子肝素钠改为依诺肝素，是有一定临床意义的。因为WHO、FDA等权威机构明确指出：一种低分子肝素的特点不能随意推广到另一种低分子肝素上，针对某一特定的低分子肝素的临床研究的结果不能推广到其他的低分子肝素。依诺肝素钠是经苄基酯化后在碱性条件下解聚而得的，独特的生产工艺使得其化学结构、化合物平均分子量、抗Xa/抗IIa比等都具有独特性。这种独特性使得其疗效特征和安全性呈现不可复制性。所以依诺肝素不等同于普通的低分子肝素钠。**之所以开发低分子量肝素钙，是因为低分子量肝素钠在临床使用过程中发现皮下注射时容易引起皮下出血，而进行阳离子交换以后将低分子量肝素钠转化成低分子量肝素钙则可以避免或减少这一不良反应的发生率。**普通肝素为相对分子质量5000～20000的粘多糖蛋白，很少为血滤器清除。因此，选择普通肝素作为血液透析的抗凝剂，推荐在血滤器前给药以达到体外抗凝作用强于患者体内抗凝作用的效果。为能充分阻断血液流经透析管路和血滤器诱发的凝血活化，推荐给予初始剂量。尿毒症患者普通肝素半衰期为30min～1h，为在透析结束后恢复患者体内凝血状态，建议在透析结束前1h～30min停止追加剂量。低分子肝素是普通肝素经酶解产生的相对分子质量3000～120000的混合物，血滤器前给药将使部分相对分子质量较低的成分经血滤器清除(特别是使用高通量血滤器的情况下)，从而降低低分子肝素的效应，而使其变成普通肝素。因此低分子肝素应直接静脉注入患者体内。由于静脉注射低分子肝素，药物作用高峰时间为30min，因此选择低分子肝素作为血液透析的抗凝剂，应在血液透析开始前30min给患者单剂量静脉注射，以达到在血液进入透析管路和血滤器时充分阻断凝血反应的效果。**ACT活化凝血时间APTT部分凝血酶原时间铁剂治疗指征SF500μg/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍