动物诊疗机构诊疗活动情况年度报告表 .pdfVIP

动物诊疗机构诊疗活动情况年度报告表

动物诊疗机构诊疗机构诊疗活动

名称从业地点范围

法定代表人（负联系电话

责人）（固话及手机）

动物诊疗许可

发证时间

证号

1、执业兽医配备是否变动□新增□减少□未变。（附新增执业兽医资格证及执业证复印件）

2、现有从业人员：

从业□配备注册执业兽医，注册执业兽医师名，注册助理执业兽医师名。

人员执业兽医资格证号：

□执业兽医执业活动年度报告。□诊疗人员每年定期体检，体检情况（是否有人畜共患病）：。

□开展专业知识和相关政策法规等培训，次数，受训人次。

3、场址：□未变动□已变动。

4、周围环境：

场所

□距本场200米范围内有新增场所。新增场所类型以及新增场所与本场的距离。

选址

□距本场200米范围内无新增场所。

注：新增场所是指畜禽养殖场（养殖小区）、屠宰加工场、动物交易市场。

5、原有布局是否发生变动：□未变动□已变动

内部

6、现有布局情况：□独立出入口。□兼营区域与动物诊疗区域独立设置。□诊疗场所使用面积达标，面积平方米。

布局

□各功能区独立设置:□手术室□药房□化验室□输液室□患病动物隔离室□X光室。

1

7、设施设备是否发生变动：□未变动□新增。新增□减少。

器械8、现有设施设备情况：□诊疗器械设备□手术器械设备□清洗消毒器械设备□冷藏器械设备□化验设施设备□医疗废弃物处理设施

设备设备（华鑫公司处置数量：）□污水污物处理设施设备。

9、设施设备日常维护及正常使用、运转和放疗设备安装使用环保审批情况。

10、目前开展经营活动：□动物诊疗□动物美容□动物寄养□动物用品□动物销售□其他。

11、疫情报告与控制情况：。

防疫12、场所及人员等卫生消毒措施实施情况：。消毒方式：方法和时间主

要消毒药名称及浓度：上年度消毒药使用量。

管理

13、废水污水处理方式：处理情况。

14、医疗废物：□自行处理□委托医疗废物处置单位处理□其他。上年度处理医疗废物数量。

15病死动物及病理组织处理方式：□销毁处理□深埋处理□其他。上年度无害化处理病死动物及病理组织数量。

16、兽药采购、登记、保管、使用情况：。

17、兽用麻醉品等精神类药物采购、保管、使用情况：

药物□采购前经过审批，统一到采购，上年度采购品种和数量，有否发生偷盗、流失等情况。

□确定专人保管。

管理

□设置专柜保管。

□建立采购、保管、使用登记专册。

18、假劣、过期、霉变等兽药清查处理情况：。

告知19、告