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新生儿病区医院感染管理检查标准
检查项目
检查内容
分值
检查方法
得分
扣分原因
1.依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作，如果有院感爆发需要立即
加强学习
1.有科室医院感染管理小组及职责，有兼职的医院感染管理质量控制人员
4
查看新生儿病房感染管理小组组成、职责、制度
2.每季度开展科室医院感染管理小组活动并有记录。
4
了解感染管理小组工作情况，查看记录。
3.对科室医院感染管理质量进行每季度检查，发现问题并针对问题进行持续改进，有记录并有成效。
4
了解科室医院感染管理质量情况，查看持续改进记录及成效。
4.科室每季度进行院感相关知识培训，培训资料齐全。
4
查看记录
2.有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于医
疗服务中
1.有《新生儿病房医院感染管理制度》《隔离病房管理制度》《配奶流程》《奶瓶奶嘴清洗消毒流程》《新生儿沐浴流程》等符合病区特色的相关制度和流程。
4
查看科室制度和流程
2.相关人员熟悉《医院感染监测和报告制度》《医院感染流行、暴发的报告控制制度》《消毒隔离制度》《医院环境卫生学监测制度》《手卫生制度》《职业暴露及员工职业安全防护制度》《医疗废物管理制度》等医院感染管理的相关制度及流程，并在实际医疗服务中进行落实。
4
现场查看制度与工作流程实施情况，查看院感监测结果、各项应急预案实施情况等，重点查看医院感染报告制度和处置流程，考核2名有关人员对感染防控制度与标准操作规程熟练情况。
3.NICU或新生儿病房的建筑布局与管理应当符合2017年国家卫健委发布的《医院感染管理办法》和《新生儿病房建设与管理指南(试行)》要求，布局合理，如未达标请标注实际情况及原因
1.分区合理，符合功能流程(人流、物流分开),功能区域划分明确，环境整洁，内部装饰能满足新生儿室清洁及消毒要求。
2
现场查看各功能区域划分
2.每床净使用面积不3m2,床间距不小于1m。
2
现场查看每床净使用面积和床间距
3.按需求设置相应隔离病室(至少一间)
2
现场查看
4.保持室内空气清新，如安装空气消毒机或洁净设备的病室，按设备说明和《医疗机构空气消毒技术规范》进行维护和保养，有记录。
2
现场查看
4.医院感染监测及报告
1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)开展监测工作，开展新生儿感染病例监测，开展呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等目标性监测。
5
1.查看医院感染监测系统。
2.查看医院感染监测资料中有关新生儿科感染监测记录，是否符合规范要求。
2.每季度进行环境卫生学监测。
4
每季度进行空气、物表、卫生手等环境卫生学采样监测
3.及时诊断并报告院感病例。
2
现场查看院感病例报告情况；抽查10份住院病历，查医院感染漏报情况。
4.相关人员熟知并及时落实医院感染暴发管理，每季度开展医院感染暴发应急演练。
4
询问医务人员医院感染暴发的定义和上报及处置流程
5.医
院感
染预
防与
控制
5.1
标准预防
1.科室配备充足合理的防护用品。
2
现场查看
2.工作人员知晓标准预防措施及各类传染病的防护措施
2
现场查看+询问
5.2
执行手卫生规范，实施手卫生依从性
监管
1.每季度开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2
查阅医院手卫生知识培训记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)要求。每床配备速干手消毒剂。
2
现场查看重点场所手卫生设施，有配备便捷、足够的手卫生设施。
3.医务人员熟悉手卫生规范要求，新生儿室医务人员手卫生知识知晓率100%。
2
询问医务人员手卫生知识
4.科室每季度进行手卫生正确性、依从性自查，主管部门有监测，医务人员手卫生依从性不断提高达100%,手卫生正确性达100%。
2
查职能科室的手卫生依从性的监测记录。现场检查手卫生依从性(至少5个时机),随机抽查2名医务人员手卫生执行是否规范。
5.3
无菌操作技术
诊疗时严格执行无菌操作原则及规程，落实消毒隔离制度，遵循安全注射原则。
4
现场查看医护人员的各项无菌操作流程和清洁消毒处置流程。
5.4
隔离措施落实
1.有特殊或不明原因感染及疑似感染的患儿，应当严格按照《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009)等有关规定采取隔离措施；实施单间隔离或同种疾病集中隔离、专人护理。
2
现场查看+查阅资料
感控说
2.有确诊或疑似传染疾病患儿，所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品须专人专用专消毒，不得交叉使用。
2
现场查看
5.5
清洁、消毒与灭菌
1.氧气湿化瓶、吸痰瓶等应当每日更换，呼吸机湿化瓶、呼吸机管路的清洗消毒按照有关规定执行。
2
现场查看+询问
2.蓝光
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