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中学义务教育资助申请表

学校名称：

学生

??基本

??情况

姓名

性别

出生日期

身份证号

入学年月

班级

民族

联系电话

家庭地址

是否寄宿

□是???□否

是否申请

??教育资助

□是???□否

开户行名称

社保卡（银行卡）卡号

学生家庭基本信息

家庭

??

??成员

姓名

年龄

与学生

??关系

工作（学习）单位

年收入

??（元）

健康

??状况

共同生活家庭人口数（人）

家庭年人均收入（元）

若为特殊类型，可勾选

□?脱贫享受政策家庭学生?????□边缘易致贫家庭学生?????□特困救助供养????????????□残疾儿童?????□残疾人子女?????□孤儿

??□事实无人抚养儿童??□重点困境儿童???□烈士子女???□低保???□低保边缘??

??□其他原因（如家庭遭受重大自然灾害或重大突发意外、家庭成员患重大疾病等）造成经济特别困难的。

申请原因

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家庭经济情况简要说明：

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个人承诺