家庭经济困难学生认定申请表.docxVIP

家庭经济困难学生认定申请表

（学年）

学校：年级：班级：___________

基本情况

姓名

性别

出生年月

籍贯

身份证

号码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

□脱贫享受政策家庭学生

□防止返贫监测帮扶对象家庭学生；

□最低生活保障家庭学生□特困救助供养学生

□孤儿□事实无人抚养儿童

□烈士子女□家庭经济困难残疾学生

□家庭经济困难残疾人子女□低保边缘家庭学生

□以上均不是

影响家庭经济状况有关信息

1.家庭人均年收入元。

2.家庭在自然灾害、突发意外事件、家庭成员因残疾/年迈而劳动能力弱、家庭成员失业、家庭欠债等方面存在的情况：

3.其他情况：

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字：

学校

认定

意见

学校公章：年月日

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。