病历(急性化脓性扁桃体炎).pdfVIP

穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》

大安区凤凰乡卫生院住院病历

姓名×××病区×床号×住院号×××

姓名×××籍贯四川省自贡市大安区

性别女性住址×××

年龄×岁工作单位×××

婚姻×婚入院日期2010年01月05日17:00时

民族×族病史采集日期2010年01月05日17:00时

职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠

过敏史×××记录日期2010年01月05日17:30时

主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。

现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、

视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无

耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服

阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎”

收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有

减轻。

既往史：否认“糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否

认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种

史不详。

个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良

嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放

射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。

28~30

婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾

病。

体格检查

体温：38.7℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发

育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。全身皮肤

颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、

溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、

腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧

眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球

签名：日期：年月日

穷则独善其身，达则兼善天下。——《孟子》

大安区凤凰乡卫生院住院病历

姓名×××病区×床号×住院号×××

活动正常。结膜无充血、水肿、