执业权限定期授权审批表(影像类).doc

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医务科

医务科

1-

1-

执业权限定期授权审批表(影像类)

姓名

性别

出生年月

学历

职称

放射技师

职务

放射技师

科室

放射科

执业类别

临床

取得执业资质时间

申请权限

报告

类别

超声影像报告权□放射影像报告权心电图报告□

医师处方权(仅限特殊检查用药)□

级别

报告签发权□报告审核权□

设备

大型设备操作权?

特殊操作权限

申请人签字

姓名:时间:

科室讨论意见

科室质量管理小组组长:时间:

主管部门意见

部门负责人:时间:

医疗质量管理委员会意见

主任:时间:

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