急性心力衰竭的诊断和处理原则-课件，幻灯，.ppt

急性心力衰竭的诊断和处理原则;Contents;急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)指

由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水

肿、心原性休克为典型表现的临床综合征。发

病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性

或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心

力衰竭基础上急性加重。AHF通常危及患者的

生命，必须紧急实施抢救和治疗。;病因和临床评估;同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。

任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起。

;AHF患者分类;第一：既往心脏正常的患者

由于心脏血液动力学短期内快速异常，肺毛细血管压短期内急速增高，机体没有足够的时间发挥代偿机制，例如患者突然发生大面积心肌梗死、高度房室传导阻滞、快速心律失常(特别是室性心动过速)，严重感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜破裂、腱索断裂或大面积肺栓塞?等时，可以发生AHF。

;第二：有基础心脏病患者

部分有基础心脏病的患者，如冠心病患者突发严重的心肌缺血，心脏瓣膜病的患者突然加重劳力后和（或）较严重感染后，左心疾病患者静脉输血、输液过多过快时均可发生AHF。

;第三：原有慢性心力衰竭患者

原有慢性心力衰竭的患者在以上列及的诱因作用下，发生急性失代偿。

;;严重的呼吸困难表现为：端坐呼吸，甚或站立，平卧后诱发或加重的咳嗽，干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血，吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。

;交感神经兴奋的表现:情绪紧张、焦虑、大汗淋漓，极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发绀。

;典型体征;肺部听诊早期可闻及干性罗音，肺水肿发生后闻及广泛湿罗音；心率增快、舒张期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第二音亢进。

;胸片检查;心导管检查;(二)严重程度的评估

1．Killip分级：用于AHF严重性评价。分I-Ⅳ级。

I级：无心力衰竭。无心功能失代偿症状。

Ⅱ级：心力衰竭。有肺部中下??湿罗音、心脏奔马律、X片肺淤血。

Ⅲ级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿罗音。

Ⅳ级：心原性休克。低血压(收缩压90mm)、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。

;2．Forrester分级：用临床特点和血液动力学特征分级。分4级(见图1)。

3．临床严重程度分级：根据末梢循环和肺部听诊分4级(见图1)

;;(三)肺水肿的鉴别诊断

急性心原性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别。常见的非心原性肺水肿有：成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、高原性肺水肿、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水肿等。

;;夜间阵发性呼吸困难的鉴别诊断

卧位心绞痛

夜间发生的心律失常

睡眠-呼吸暂停综合征

支气管哮喘

胆结石;AHF的抢救治疗;3．镇静：AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。多数研究表明，一旦建立起静脉通道，则立即静脉注射吗啡3-5mg/次，视患者的症状和情绪，必要时可重复。但昏迷、休克、严重呼吸道疾病（慢阻肺）患者禁忌使用。

;(二)静脉注射血管扩张剂的应用

1.硝普钠：应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者如：高血压性AHF以及急性二尖瓣反流等，建议从小剂量起始静脉注射(0.3μg·kg-1·min-1)逐渐滴定上调剂量，可达5μg·kg-1·min-1甚或更高。应用时作好避光保存(用棕色或黑色管)，以免化学分解产生氰酸盐，对严重肝肾功能异常的患者更要小心。使用最好不超过七天。新鲜配置（小于8小时）！

;2.硝酸甘油：更加适用于有急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者，它没有硝普钠对于冠状动脉血流的“窃血效应”，以及二尖瓣狭窄患者。建议起始剂量为0.4μg·kg-1·min-1静脉注射，逐渐滴定上调可达4μg·kg-1·min-1。紧急情况下，亦可先舌下含服或喷雾吸入硝酸甘油400～500g／次。

;3.重组人B型利钠肽（rhBNP）:是一种内原性激素，具有扩管，利尿利钠，有效降低心脏前后负荷，抑制ARRS和交感神经系统等作用，可以有效改善AHF患者的急性血液动力学障碍。通常的剂量为1-2μg/kg负荷量静脉注射，然后，0.0l-0.