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去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
卫生院医疗质量管理规章制度
医疗质量是卫生院的生命线，直接关系到患者的健康和安全，也影
响着卫生院的声誉和发展。为了加强医疗质量管理，提高医疗服务水
平，保障医疗安全，特制定本规章制度。
一、医疗质量管理组织及职责
（一）成立医疗质量管理小组
由卫生院院长担任组长，各科室负责人为成员。质量管理小组负责
制定医疗质量管理计划和目标，组织医疗质量检查和评估，提出改进
措施和建议，并监督整改落实情况。
（二）明确各成员职责
1、院长职责
全面负责卫生院的医疗质量管理工作，建立健全质量管理体系，定
期召开质量分析会议，决策重大质量问题。
2、科室负责人职责
负责本科室的医疗质量管理工作，组织本科室人员执行各项规章制
度和技术操作规程，对本科室的医疗质量进行自查和评估，及时发现
和解决问题。
3、医务人员职责
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
严格遵守各项规章制度和技术操作规程，认真履行岗位职责，提高
医疗服务质量，防范医疗差错和事故。
二、医疗质量管理制度
（一）首诊负责制度
1、首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工
作负责到底。
2、对危重症患者，首诊医师应采取积极措施进行抢救，并及时向
上级医师或医院有关部门报告。
（二）三级医师查房制度
1、住院医师每天至少查房两次，对所管患者进行系统检查，提出
诊断和治疗意见。
2、主治医师每天至少查房一次，对新入院患者、危重症患者和诊
断未明的患者进行重点检查和分析，提出诊断和治疗方案。
3、主任医师或副主任医师每周至少查房一次，对疑难、危重症患
者进行会诊和指导，解决重大技术问题。
（三）会诊制度
1、凡遇疑难、危重症病例，或本专业范围以外的病例，应及时申
请会诊。
2、会诊分为科内会诊、科间会诊、院外会诊等。会诊医师应认真
负责，提出明确的会诊意见。
去留无意，闲看庭前花开花落；宠辱不惊，漫随天外云卷云舒。——《幽窗小记》
（四）病例讨论制度
1、对疑难、危重症病例、死亡病例等应进行病例讨论，总结经验
教训，提高医疗质量。
2、病例讨论由科室负责人组织，全科医务人员参加，必要时邀请
相关科室人员参加。
（五）术前讨论制度
1、对重大手术、疑难手术、新开展手术等应进行术前讨论，制定
手术方案和应急预案。
2、术前讨论由手术科室负责人组织，手术医师、麻醉医师、护士
等相关人员参加。
（六）医疗文书书写制度
1、医务人员应按照规定的格式和内容书写医疗文书，包括病历、
处方、医嘱、检查报告等。
2、医疗文书应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，不得
涂改、伪造、隐匿和销毁。
（七）医疗质量检查制度
1、质量管理小组定期对各科室的医疗质量进行检查，包括医疗规
章制度执行情况、医疗技术操作规程执行情况、医疗文书书写质量等。
2、对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室和人员，提出整改
意见，并跟踪整改
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