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表1牛羊场采样及相关信息调查表
市（州）县（市）（）
2015年月日
场名：联系人：联系方式：
口□
饲养种类：存栏数量：有无免疫档案：有无
采样样品种类与数量：
疫苗厂家：批号：
口口
疫苗类型：型灭活疫苗型亚洲1型二价灭活疫苗
O0-
口蹄疫免□□
型合成肽疫苗型型亚洲1型三价灭活疫苗
疫情况OO-A-
□□
O型-A型二价灭活疫苗A型疫苗
应免数量：免疫数量：疫情回顾：
小反刍兽疫苗批号：应免数量：免疫数量：
疫免疫情
况疫情回顾：
口蹄疫免疫时小反刍兽疫免
序号品种日龄样品名称样品编号
间疫时间
1
2
3
4
5
6
采样情况
7
8
9
10
11
12
13
14
15
被采样单位签名：采样负责人签名：
注：①血清学样品与病原学样品的编号应一一对应；②疫情回顾仅简要描述过去1年内的发
病情况；③疫苗类型仅选择距此次采样时间最近的一次免疫疫苗种类；④免疫时间填最近次免疫
时间。
表2规模猪场采样及相关信息调查表
市（州）县（市）（）
2015年月日
场名：联系人：联系方式：
饲养种类：存栏数量：有无免疫档案：口有飞
样品名称和采样数量：
疫苗厂家：批号：
口□
疫苗类型
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