药品经营许可证申请表(范本).pdfVIP

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受理编号：

《药品经营许可证》（零售）

申请表

(范本)

企业名称：xxxxx药店

申办者（签章）：徐xx

地址：xx市（县）xx路xx号

企业法定代表人（签字）：

企业负责人（签字）：徐xx

申请日期：2013年11月15日

福建省食品药品监督管理局制

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填表说明

1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药

店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一

份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明

“（无）”。

3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企

业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。

4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下

列材料：

（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；

（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；

（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退

回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、

复印件。

（4）药品经营质量管理制度；

（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。

5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

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表一

拟开办企业基本情况

企业名称xxx药店经济个体

性质

地址Xx市（县）xx路xx号邮编352100

隶属单位电话

申办者徐xx联系人李xx电话xxxxxxx

法定代表人徐xx职称执业从药年限X年电话xxxxxxx

企业负责人(资格)药师

质量负责人李xx职称药师从药年限X年电话xxxxxxx

(资格）

中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、

经药品

营生物制品

范

围非药品

药学技术执业从业副主任主管药学中专

从总数