乙肝抗病毒药物的耐药管理ppt课件.pptxVIP

主讲人：**医院**主任医师乙肝抗病毒药物的耐药管理

23145第三部分第二部分如何防止耐药

现有的耐药管理方案第一部分耐药及其危害目录

第一部分耐药及其危害

什么是耐药病毒变异后，就有可能使原本有效的抗病毒药物效力大大减弱甚至失去作用，这就是常说的“耐药”。乙肝病毒的复制，以核心遗传物质DNA为模板，在复制过程中，病毒DNA的排列会发生一定的错误或者变化，所生成的新病毒不同于原来的病毒，这种现象称为“病毒变异”。

耐药的危害之一药物失效耐药发生后，原本有效的药物对病毒的抑制作用消失，导致HBVDNA水平、ALT水平等指标再次升高，病毒复制卷土重来。

耐药的危害之二病情恶化请慎重选择药物，不要对我造成“二次打击”！耐药致使病毒大量复制，肝脏再次受到严重损伤，病情恶化，可导致严重的并发症，甚至导致肝衰竭或死亡。

耐药的危害之三耐药发生后，不但以前使用的药物会失去作用，还会使以后使用的其他药物疗效下降，产生对多种药物的耐药，陷入“耐药——换药或加药——更多耐药”的恶性循环，甚至出现“无药可用”的困境。产生多种药物耐药，给以后的治疗带来麻烦

耐药的危害之四治疗费用大大增加No.1一旦发生耐药，原先有效的药物失效，换用或加用其它药物进行治疗时，将使治疗的成本大大增加。No.2同时，耐药使得病情恶化，导致严重并发症，此时用于对症治疗的治疗及检查的费用大大增加，同时对个人以及家人的工作生活都造成极大负担。

耐药的危害之五耐药病毒逃逸由耐药引起的耐药病毒就如同怪兽，如果得以传播，患者感染的就是耐药病毒，而一般药物对耐药病毒无能为力，人类健康受到严重威胁，造成严重的公共卫生危害。

第二部分如何防止耐药

如何发现耐药常见症状乙肝耐药症状和平时的乙肝症状相似，如：恶心呕吐低烧脱发肝区疼痛肝脏肿大腹水等HBVDNA检测治疗期间应定期检测HBVDNA水平；若连续两次的检测结果显示，HBVDNA载量比治疗中最低值上升1log10值，称为“病毒学突破”，此时可考虑耐药。

如何防止耐药启动治疗的时机要谨慎初始治疗时选用强效低耐药的药物防止耐药的方法提高治疗的依从性

如何防止耐药——启动治疗的时机要谨慎对于以下患者启动抗病毒治疗要谨慎：肝脏炎症病变轻微难以取得持续应答（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期）特别是当这些患者＜30岁携带者一般不需抗病毒治疗

如何防止耐药——初始治疗时选用强效低耐药的药物如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。

如何防止耐药——规范治疗，不随意停药换药遵医嘱按时、足量服药不随意停药或换药建立随访档案在用核苷（酸）类药物治疗后应

第三部分现有的耐药管理方案

现有的耐药管理方案挽救治疗?预测耐药

预防耐药

高基因屏障药物最佳策略

什么是预防耐药“预防耐药”是指在乙肝患者初始治疗时，选择强效低耐药的抗病毒药物（即高基因屏障药物），积极主动降低耐药风险，最大程度地避免耐药发生；其本质是一种预防的方法，是避免严重临床后果及额外经济及时间成本的最佳策略。

为什么强效抑制病毒可以预防耐药？药物敏感病毒株自发产生的病毒突变株乙肝病毒复制最大程度的抑制=最低程度的耐药没有病毒，就没有耐药时间

若病毒抑制不彻底容易导致耐药的发生药物敏感病毒株耐药变异株自发产生的病毒突变株病毒抑制不彻底=病毒反弹引发耐药乙肝病毒复制时间

核苷（酸）类药物抗病毒能力强弱比较：恩替卡韦抗病毒能力最强-10-8-6-4HBVDNALog10降幅Copies/ml-2阿德福韦酯拉米夫定替比夫定恩替卡韦48-52周HBeAg阳性HBeAg阴性-3.9-4.7-5.2-5.0-3.5-5.5-6.4-6.9乙肝病毒HBVDNA的降低幅度恩替卡韦治疗的病毒降低幅度最高

恩替卡韦具有高基因屏障高基因屏障药物是指乙肝病毒DNA在多个位点同时出现变异时才会产生耐药性的药物，如恩替卡韦。这种大大降低耐药发生的能力，就叫高基因屏障，就像一座不可逾越的高墙，牢牢阻碍了耐药的发生。低基因屏障药物是指乙肝病毒DNA在1个位点发生变异时就产生耐药性的药物，如拉米夫定、阿德福韦和替比夫定。这种极易产生耐药的性质就叫低基因屏障。

核苷（酸）类药物的耐药发生率高低比较非头对头比较3年4年2年1年5年6年?HBeAg(+);?HBeAg(-);拉米夫定恩替卡韦*替比夫定?阿德福韦?1.2%55%12.1%1.2%–71%18%1%46%12.1%25%1%23%0%5%–80%29%1.2%–––1.2%72周–低基因屏障药物，高耐药发生率恩替卡韦具有高基因屏障，耐药发生率最低

国内外指南对初始治疗药物的建议I：循证医学级别（IIIIII）；A：强推荐；B：弱推荐