临床护理记录规范化书写.ppt

00患者主诉心悸，请示值班医生，给于倍他乐克25mg口服。原因：缺少对心悸发生的症状、部位、有无诱因、伴随症状及用药后的效果观察。0102常见非规范记录举例00患者主诉10min前进食后自感心前区心悸，持续性，无大汗、气短等症状，率120次／分，律规整。请示值班医生，给予倍他乐克25mg口服。30患者主诉心悸减轻。规范记录方式八、高血压的护理记录【记录要点】记录膳食情况：如减少钠盐的摄入、北方人膳食提钠盐量减到10g，南方人到7g，再根据情况逐步减到5－6g／d、注意补钙和钾、一般轻性高血压患者可多食用蔬菜水果，减少膳食中的脂肪含量。记录血压升高时的情况血压比平时增高20mmHg时、身体只感到不适、可按时吃药、增加休息，消除引起血压升高的因素。血压突然升高，患者应保持镇静、平卧，舌下含服心痛定或其他降压药物，休息半小时再记录血压。八、高血压的护理记录【记录要点】（3）血压在短时间内重度升高，应记录：①迅速降低血压采取的措施。如开放静脉液路，遵医嘱应用静脉降压药物，注意液体的滴入速度，必要时应用注射控制药物输入速度。②定时测量血压，有条件的可应用无创性血压监测、随时监测血压的变化。根探监测的血压值调节降压药的输入速度，调整降压药物的输入速度后10min要测量血压，并详细记录血压及病情变化。③密切监测病情变化，准备好抢救物品、若患者出现高血压脑病的表现，及时通知医生并配合抢救，详细记录抢救经过。00患者Bp180／110mmHg、报告医生，给予硝苯地平10mg口服。原因：缺乏对患者用药情况、自觉症状、诱因及用药后的效果观察。常见非规范记录举例00患者主诉有轻微头痛、头晕等不适，Bp180／110mmHg、遵医嘱给于硝本地平10mg舌下含服。20Bp140／90mmHg，患者无头痛、头晕等不适。壹贰规范记录方式九、低血压的护理记录【记录要点】1．记录患者的自诉感觉，详细记录血压情况。2．记录患者服用降压药的时间。3．记录患者服药后的反应及有无药物副作用的发生：如体位性低血压等4．体位性低血压患者记录患者活动时血压的变化。5．营养不良性低血压患者应记录每日摄取的总热量。6．因休克导致的低血压应采取的措施同休克常规处理。00患者主诉头晕，报告医生，嘱其卧床休息。01原因：缺乏对患者自觉症状、诱因的描述、血压的监测、采取措施后的效果观察。02常见非规范记录举例临床护理记录规范化书写2018年10月10日目录一、腹痛的护理记录二、腹泻的护理记录三、发热的护理记录四、咳嗽咳痰的护理记录五、呼吸困难的护理记录六、咯血的护理记录目录七、心悸的护理记录八、高血压的护理记录九、低血压的护理记录十、排尿异常的护理记录十一、高血糖的护理记录十二、出血的护理记录一、腹痛的护理记录【记录要点】1．记录腹痛的部位、性质、强度，有无放射痛、有无周期性以及与进食和服药的关系。2．记录减轻腹痛的措施：评分1－2分，可采用分散注意力及用手按压、局部热敷方法，使疼痛缓解；评分为3－4分，严格遵医嘱给予适当的解痉止痛药如阿托品等，切勿应用吗啡、杜冷丁等止痛药；评分为5分，密切观察有无穿孔等并发症，做好记录。3．生命体征的变化。4．记录正确应用药物方法：抑酸药宜在饭后1－2h服，解痉药在餐后6h后及睡前用，保护胃黏膜药在餐前30min服。5．记录用药后的病情变化及处理结果。6．记录病因治疗的正确用药方法。如需外科手术治疗及时完善术前准备，做好围手术期的护理记录。一、腹痛的护理记录7．记录病情变化：留肠道穿孔、胆绞痛等剧烈腹痛可导致休克。须密切监测生命体征，严格记录出入量，观察患者的神志、呼吸、血压、皮肤等变化，及时发现休克的早期症状。8．记录患者采取的体位：主要以患者认为舒服的姿势为妥。一般采取仰卧或侧卧，下肢屈曲可避免腹壁紧张，减轻疼痛。9．属患者以胸式呼吸为主，避免腹式呼吸引起腹痛加重。10.记录减轻胀方法及效果：伴明显腹胀的患者可给予灌肠、肛管排气、协助排除肠内气体，减轻腹内压，减轻疼痛。11.指导消化性溃患者避免进食刺激胃酸过度分泌的食物，如烟、酒、刺激性调味品，宜少量多餐，选择低纤维、易消化，富含肉、鱼、蛋、豆、奶等高蛋白食物；指导急、慢性胆囊炎患者进行低脂肪饮食。12．指导患者避免压力引起的消化道症状，如紧张、性急、追求完美的A型人格易致消化性溃病。13．指导患者养成良好的排便习惯。00患者主诉腹痛、难以入睡，请示值班医生，告知患者进少量食水，进食后疼痛减轻，现已入睡。原因：缺少对内科常见腹痛特点针对性的记录，记录要及时，不要总结性记录。常见非规范记录举例规范记录方式00患者主诉腹痛、