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限钠心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要要避免成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入:轻度心衰2～3g/d中-重度心衰患者应＜2g/d慎用盐代用品(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症
利尿剂和心力衰竭
首都医科大学附属北京安贞医院吴学思2008.12.大连
心力衰竭和利尿剂
首都医科大学附属北京安贞医院吴学思2008.10.长城会CHF的里程碑性研究SENIORS1973;Sweden
Waagsteinetal.1978-80;Swedbergetal.Lancet;BrHeartJCONSENSUSpropranololcaptopril潜在益处:血管舒张Contra-indicated:
(-)inotropiceffects对神经体液激活的认识CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBISIICOPERNICUSCOMETCIBISIIISOLVDV-HeFTIIHy-CAIRE,TRACESAVE,ISIS-4ESC200560年来CHF的变迁50年代初—60年代后期强心剂与利尿剂60年代后期—70年代末血管扩张剂---发现心衰?伴NE?、交感活性?、RAS过度激活80年代后期—90年代ACEI、?-阻滞剂90年代以后ARB醛固酮拮抗剂CHF药物治疗策略的改变生物学治疗策略改变短期血液动力学/药理学措施01长期的、修复性的策略02目的:改变衰竭心脏的生物学性质03治疗目标：防止和延缓心肌重塑04降低心力衰竭的死亡率05和住院率06心力衰竭的药物治疗肯定为标准治疗的药物?利尿剂?ACEⅠ／ARB?β-受体阻滞剂?洋地黄制剂（重要辅助）LVdysfunction左室功能不全Neurohormonalstimulation神经激素刺激Vasoconstriction?Impedance血管收缩阻抗?LVremodelling?左室重构Cohn(1995)Impairedmyocardial
function影响心肌功能ACEI/ARB、β-B、醛固酮-拮抗剂、ETA,TNFα-阻滞剂＼利尿剂在心力衰竭治疗中
的基础地位
?利尿剂更快地缓解心力衰竭症状?单一利尿剂不能保持长期临床稳定?利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物作用机制1–改善心功能、症状和运动耐量32–降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重–增加尿钠排泄、减轻液体潴留利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提告运动耐量。至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血适应证所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。01阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。02尽早应用利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、?受体阻滞剂需数周或数月。01利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用（Ⅰ类，C级）02襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）利尿剂的选择伴有肾功能受损4噻嗪类（100mg达最大效应）5轻度液体潴留而肾功能正常1伴有高血压者2明显液体潴留3襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）6药物剂量利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，或托拉噻米10mg/d）逐渐加量氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（Ⅰ类，B级）长期维持,监测体重01一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情
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