病例讨论：一例红斑狼疮继发抗磷脂抗体综合征合并脑梗的病例讨论.pptxVIP

汇报人：高萌萌2023年03月16日一例红斑狼疮继发抗磷脂抗体综合征合并脑梗的病例讨论

基本情况患者，男，33岁，体重70kg，身高175cm。于2月9日入院，住院号主诉：言语不清3天，加重右侧肢体无力1天。现病史：患者于3天前出现持续性言语不清，1天前加重伴右侧肢体无力,右上肢尚能抬举，伴恶心，无呕吐,伴头痛头晕，无饮水呛咳，无意识丧失，无大小便失禁，无四肢抽搐。于外院就诊，给予阿司匹林肠溶缓释片、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙分散片等药物治疗，效果不佳。为求进一步治疗收入院。2

基本情况查体：T：36.8℃，P81次/分，R18次/分，BP135/87mmHg，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左侧偏斜，伸舌右偏，右上肢近端肌力4级，远端肌力3级，右下肢肌力4级。右侧指鼻试验不稳，右侧快复轮替试验缓慢，右侧跟膝胫试验不稳，Romberg征不合作。无不自主运动，步态正常。NIHSS评分：4分（面瘫1+右上肢1+右下肢1+构音1），mRS评分：病前0级病后3级，洼田饮水试验：1级。发病以来，精神状态欠佳，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。感觉系统检查未见明显异常。既往史：系统性红斑狼疮15余年，并发肾病10余年，并发股骨头坏死约7年。个人史：吸烟15余年，每日20支，无饮酒史。3

基本情况4检验：血常规：中性粒细胞百分数77.7%↑，血小板计数122×10^9↓/L，C-反应蛋白17.87↑mg/L。葡萄糖测定(急)+心肌酶(急)+肾功(急)+肝功(急)+电解质(急)+B型钠尿肽前体:葡萄糖9.73↑mmol/L，钾3.29↓mmol/L，谷丙转氨酶42↑U/L，肾小球滤过率116.018mL/min/1.73m^2。血凝试验（急）：活化部分凝血活酶时间48.6s检查：脑MRI：DWI示左侧额顶颞枕岛叶、左侧侧脑室旁、左侧基底节区急性-亚急性脑梗死；SWI未见明显异常出血；头颈部MRA示左侧大脑中动脉及其远端分支未见明确显示，考虑重度狭窄或闭塞；高分辨磁共振成像示，左侧大脑中动脉M1段管壁明显增厚并强化，管腔闭塞，考虑动脉炎可能性大。脑脊液：可见1%嗜中性粒细胞诊断：1.急性脑梗死2.动脉炎3.左大脑中动脉狭窄4.系统性红斑狼疮5.狼疮性肾病6.股骨头坏死

治疗情况5初始治疗用药：用药目的治疗药物用法用量起止时间抗血小板阿司匹林肠溶片100mgP.OQD02.09—02.14硫酸氢氯吡格雷片75mgP.OQD02.09—02.14稳定斑块阿托伐他汀钙片40mgP.OQN02.09—出院后继续服用改善脑血循环丁苯酞氯化钠注射液25mgivgttBID02.09—02.25清除自由基依达拉奉注射液0.9%氯化钠注射液30mgivgtt100mlBID02.09—02.25护胃注射用泮托拉唑0.9%氯化钠注射液40mgivgtt100mlQD02.09—02.21活血化瘀、通脉舒络丹红注射液0.9%氯化钠注射液40ml静脉滴注250mlQD02.09—03.02

治疗情况62月11日请风湿免疫科会诊，完善ANA18项、免疫球蛋白补体、磷脂抗体、狼疮抗凝物检查。2.13日辅助检查结果回示：补体C30.58↓g/L，免疫球蛋白IgE666.00↑IU/ml，肌酸激酶36↓U/L,磷脂综合征检验：抗核抗体阳性：l：3200（+++）↑核均质型，抗核糖体抗体：强阳性（+++），抗心磷脂抗体阳性，抗β2一糖蛋白l抗体阳性，考虑抗心磷脂抗体综合征。2023-02-14：停用医嘱：阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片；调整用药方案用药目的治疗药物用法用量起止时间补钾氯化钾缓释片1000mgP.OTID02.13--出院后继续服用补钙碳酸钙D3片（Ⅱ）1片P.OBID02.13--出院后继续服用补钙骨化三醇胶丸0.25μgP.OQN02.13--出院后继续服用抗免疫甲泼尼龙针（甲强龙0.5g）0.9%氯化钠注射液0.5givgtt500mlQD02.13--02.15抗凝依诺肝素钠注射液6000IU皮下注射Q12h02.14--02.17主要诊疗经过

治疗情况72.17（D9）患者今日查体：体温36.5℃，血常规：血小板计数，137×10^9/L，患者自诉晨起流少量鼻血。调整用药方案：依诺肝素钠那屈肝素钙主要诊疗经过用药目的治疗药物用法用量起止时间抗凝那屈肝素钙注射液4100IUH.Q