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急性心力衰竭诊断和治疗;中国急性心力衰竭诊断和治疗指南2010

ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012;急性心衰的定义

急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况

急性左心衰竭的常见病因

1.慢性心衰急性加重

2.急性心肌坏死和（或）损伤

3.急性血流动力学障碍;急性心衰的临床分类与诊断

一、临床分类

国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。

1.急性左心衰竭

2.急性右心衰竭

3.非心原性急性心衰;二、急性左心衰竭的临床表现

1．基础心血管疾病的病史

大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因

老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病

年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。;2．诱发因素

各种诱发因素可使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如严重感染、急性心律失常、心肌缺血等。

3．早期表现

原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难。

左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音，提示有左心功能障碍。?

4．急性肺水肿?

5．心原性休克;?四、急性左心衰竭严重程度分级

主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和临床程度分级（表3）三种。

1.Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态分级。

2.Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。?

3.临床程度分级根据Forrester法修改而来，由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的检测条件，适合用于一般的门诊和住院患者;表1???急性心肌梗死的Killip法分级

;??表2???急性左心衰的Forrester法分级

;表3???急性左心衰的临床程度分级

;五、急性左心衰的监测方法

（一）无创性监测（Ⅰ类、B级）

（二）血流动力学监测

?1、适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。

?2、方法：

（1）床边漂浮导管（Ⅰ类、B级）

（2）外周动脉插管（Ⅱa类，B级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；

（3）肺动脉插管（Ⅱa类，B级）：;六、急性左心衰竭的诊断步骤;七、急性左心衰竭的鉴别诊断;八、急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断;急性心衰诊断和评估要点;急性心衰的治疗;（一）疑似急性心力衰竭的处理;（二）急性心力衰竭处理流程;三、急性心力衰竭的药物治疗;血管活性药物的使用;（五）正性肌力药物?;正性肌力药物升压药物的应用;四、急性右心衰竭的治疗;（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭

1.止痛：吗啡或哌替啶。

2.吸氧：鼻导管或面罩給氧6-8L/min。?

3.溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5-2.0倍。持续滴注5-7d，停药后改用华法林口服数月。

4.介入治疗:经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。;五、非药物治疗;（二）机械通气

急性心衰患者行机械通气的指征：

（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时；

（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

（三）血液净化治疗（Ⅱa类，B级）

适应证：

（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；

（2）低钠血症（血110mmol/L）且有相应的临床症状如甚至障碍、肌张力减退、减反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等；

（3）肾功能进行性减退，血肌酐500umol/L或负荷急性血液透析指征的其他情况。

（四）心室机械辅助装置（Ⅱa类，B级）

体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）

（五）外科手术;急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据;?急性心衰处理要点;