运用PDCA循环降低病区不良事件发生率.docx

5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率

（神经内科）

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况（共24起）：

一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起

三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起

跌

倒

用药

错误

针

刺

伤

脱

管

走

失

其他（口服药未按时服用）

术后并发

症（穿刺

点渗血）

医嘱处

理错误

误

吸

口服药漏服

总

例

数

一季度

1

0

0

1

0

0

0

0

0

0

2

二季度

1

0

1

2

1

1

0

1

0

0

7

三季度

5

3

3

1

0

0

1

0

1

1

15

月份

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

例数

0

1

1

1

1

4

10

6

0

二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：

（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。

三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：

跌倒

P阶段——现状调查

2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，

占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：

跌倒不良事件统计表

相关内

容

年龄

神志

活动

时间

地点

跌倒史

视力

常需上

厕所

分类

大于等于

65岁

小于

65岁

清

楚

欠

清

正

常

无

耐

力

1

5

0

0

2

1

0

0

0

0

0

0

0

7

0

0

其他时间段

厕

所

病房和走廊

病

房

外

有

无

正

常

不

佳

是

不

是

人数

3

4

7

0

6

1

1

1

5

2

3

2

0

7

4

3

2

5

经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更

易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者

主要根因分析：

抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：

检查项目

检查病人总数

跌倒未掌握人数

未穿合适的裤子和防滑鞋

60

6

久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲

60

8

防护措施不到位

60

10

睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾

60

1

私人物品未收纳导致过道不通畅

60

1

湿性拖地后走动

60

1

将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器

60

3

相关宣教不到位

60

15

汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%，发生跌倒的主要原因分析如下表：

造成跌倒的原因

例数

百分比

累计百分比

第1项：相关宣教不到位

15

33%

33%

第2项：防护措施不到位

10

22%

56%

第3项：久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲

8

18%

73%

第4项：未穿合适的裤子和防滑鞋

6

13%

87%

第5项：将常用物品放在可触及位置，会使用呼叫器

3

7%

93%

第6项：湿性拖地后走动

1

2%

96%

第7项：私人物品未收纳导致过道不通畅

1

2%

98%

第8项：睡觉没有时使用护栏，离床活动有人照顾

1

2%

100%

如图病人主要跌倒原因分析：

1、相关宣教不到位；

2、防护措施不到位；

3、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲；

4、未穿合适的裤子和防滑鞋。

D阶段——拟定措施并实施

1、加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家属的宣教，并告知预防跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化，取得患者及家属理解与配合；

2、要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌