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5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
(神经内科)
为进一步增强护理人员安全意识,消除安全隐患,提高服务质量,降低和防患医疗风险,确保医疗安全,现将本年度不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性,增强防范意识,确保患者安全,是我科护理质量持续改进,要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训,做到举一反三,避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下:
一、总体不良事件发生情况(共24起):
一季度:跌倒1起、脱管1起二季度:口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起
三季度:跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起(穿刺点渗血)、口服药漏服1起
跌
倒
用药
错误
针
刺
伤
脱
管
走
失
其他(口服药未按时服用)
术后并发
症(穿刺
点渗血)
医嘱处
理错误
误
吸
口服药漏服
总
例
数
一季度
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
2
二季度
1
0
1
2
1
1
0
1
0
0
7
三季度
5
3
3
1
0
0
1
0
1
1
15
月份
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
例数
0
1
1
1
1
4
10
6
0
二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加,原因分析如下:
(1)学生刚下临床,对临床护理操作规范不熟。
(2)学生多,带教老师疏于管理,未做到“放手不放眼”。
(3)此阶段病房患者人数较前减少,护士安全意识降低,过于放松,查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示,用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%,为我科1至9月护理不良事件高发类型,列为重点管理对象,PDCA改进措施如下:
跌倒
P阶段——现状调查
2015年1月至8月,神经内科共发生护理不良事件24起,其中跌倒不良事件共7起,
占不良事件的比率为29.17%,因此,将跌倒列为2015年整改的重点部分之一,统计分析如下:
跌倒不良事件统计表
相关内
容
年龄
神志
活动
时间
地点
跌倒史
视力
常需上
厕所
分类
大于等于
65岁
小于
65岁
清
楚
欠
清
正
常
无
耐
力
1
5
0
0
2
1
0
0
0
0
0
0
0
7
0
0
其他时间段
厕
所
病房和走廊
病
房
外
有
无
正
常
不
佳
是
不
是
人数
3
4
7
0
6
1
1
1
5
2
3
2
0
7
4
3
2
5
经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更
易发生跌倒,而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者
主要根因分析:
抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析(跌倒风险管理检查记录表:
检查项目
检查病人总数
跌倒未掌握人数
未穿合适的裤子和防滑鞋
60
6
久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲
60
8
防护措施不到位
60
10
睡觉没有时使用护栏,离床活动有人照顾
60
1
私人物品未收纳导致过道不通畅
60
1
湿性拖地后走动
60
1
将常用物品放在可触及位置,会使用呼叫器
60
3
相关宣教不到位
60
15
汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%,发生跌倒的主要原因分析如下表:
造成跌倒的原因
例数
百分比
累计百分比
第1项:相关宣教不到位
15
33%
33%
第2项:防护措施不到位
10
22%
56%
第3项:久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲
8
18%
73%
第4项:未穿合适的裤子和防滑鞋
6
13%
87%
第5项:将常用物品放在可触及位置,会使用呼叫器
3
7%
93%
第6项:湿性拖地后走动
1
2%
96%
第7项:私人物品未收纳导致过道不通畅
1
2%
98%
第8项:睡觉没有时使用护栏,离床活动有人照顾
1
2%
100%
如图病人主要跌倒原因分析:
1、相关宣教不到位;
2、防护措施不到位;
3、久躺后头晕,改变体位未遵循三部曲;
4、未穿合适的裤子和防滑鞋。
D阶段——拟定措施并实施
1、加强护士责任心教育,在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教,动态评估患者跌倒风险因素,加强护患沟通,重视对患者及家属的宣教,并告知预防跌倒的目的及重要性,针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化,取得患者及家属理解与配合;
2、要求床头挂预防跌倒警示牌,制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的宣教手册,将宣教内容上墙共患者观看,促进其掌握,要求所有住院患者入院后均按照跌
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