10、一例重症肺炎患者的病例讨论.pptx

一例重症肺炎患者

病例讨论

基本信息患者，女，68岁，160cm，60kg，BMI23.44。主诉：发现全身瘀斑半月余，发热1周，呼吸困难1天现病史：半月余前无明显诱因出现全身散在瘀斑，伴牙龈出血、鲜血便，无咳嗽、咳痰、发热、乏力，就诊于郑州大学第五附属医院，完善相关检查后考虑血液系统疾病，转至血液科行骨髓穿刺术，确诊为M3型白血病，给予柔红霉素（60mg?1-3天）+三氧化二砷（9.6mg?qd）+维甲酸（40mg?qd?已停用），并给予输血治疗。10天前出现短暂性意识丧失，考虑贫血、骨髓移植导致，给予输血后出现血压高、心率快、呼吸困难，查BNP高（未见报告），诊断为心衰，给予利尿、扩血管等治疗，上述症状稍好转。1周前出现发热，热峰38.6℃，伴咳嗽、咳暗红色血痰，完善CT提示：1.两肺多发肺炎，两肺下叶局部膨胀不全，较前新发，肺出血待排，建议治疗后复查。2.左肺上叶钙化灶。3.主动脉少许硬化；肺动脉增宽。4.双肺胸腔积液，较前新发。5.左侧3、4肋骨陈旧性骨折可能。6.轻度脑白质脱髓鞘、轻度脑萎缩，请结合磁共振检查。给予头孢哌酮舒巴坦3g?q8h抗感染治疗。1天前上述症状加重，出现呼吸困难、氧饱和下降，给予鼻导管+面罩吸氧，家属要求上级医院进一步就诊，今为进一步就诊，收入ICU。

基本信息既往史：平素体质一般，10年前因外伤行“髋关节置换”，8年前因外伤导致锁骨骨折行手术治疗，愈合良好。2年前因“视网膜脱落”行手术治疗。一般查体：体温36.9℃，心率108次/分，呼吸19次/分，血压152/73mmHg；辅助检查：血常规：白细胞计数2.47*10^9/L，红细胞计数2.42*10^12/L，血红蛋白75g/L，血小板计数56*10^9/L；中性粒细胞绝对值2.28*10^9/L，淋巴细胞绝对值0.17*10^9/L，中性粒细胞百分数92.4%；炎症指标：PCT1.69ng/mL，C反应蛋白139.61mg/L；CT：1.两肺多发肺炎，两肺下叶局部膨胀不全，较前新发，肺出血待排，建议治疗后复查。2.左肺上叶钙化灶。3.主动脉少许硬化；肺动脉增宽。4.双肺胸腔积液，较前新发。5.左侧3、4肋骨陈旧性骨折可能。6.轻度脑白质脱髓鞘、轻度脑萎缩，请结合磁共振检查。7.右侧上颌窦炎。入院诊断：1.呼吸衰竭2.肺部感染3.肺出血？4.胸腔积液5.消化道出血6.白血病7.骨髓抑制8.心功能不全9.人工髋关节

初始治疗用药用药目的药品名称剂量频次途径用药起止时间抗感染头孢哌酮舒巴坦针3gQ8hIvgtt01.22-01.26止咳化痰吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3gTid雾化12.25-01.07补钾氨溴索注射液30mgQ12hIvgtt12.25-01.11止血维生素K1注射液10mgQdiv12.25-01.15升白细胞人粒细胞刺激因子150ugQdH.12.26升血小板人血小板生成素15000IUQDH.12.27-01.14白血病治疗维A酸片2片BidPo.12.27-01.25护胃注射用艾司奥美拉唑钠40mgQ12hIvgtt12.25-01.25

治疗过程D4患者情况：患者神志清，鼻导管吸氧，昨日体温最高体温38.7℃，今日最高体温38.0℃，心率111次/分，氧合指数217mmHg，全身水肿、散在瘀斑，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱。辅助检查：血常规：白细胞计数4.23×10^9/L，红细胞计数1.82↓×10^12/L，血红蛋白59.0↓g/L，血小板计数31↓×10^9/L；炎症指标：降钙素原1.52ng/mL，C反应蛋白150mg/L；肝肾功能：肌酐56μmol/L，肌酐清除率80.23ml/min，总蛋白52.0g/L，白蛋白27.0g/L；咽拭子新冠检测：阳性（+）治疗方案：停用头孢哌酮舒巴坦，调整为亚胺培南西司他丁针1gq8h；加用奈玛特韦利托那韦片；

治疗方案分析——HAP经验性治疗？中国成人HAP/VAP诊断和治疗指南对于有MDR菌感染危险因素的危重患者，指南推荐联合治疗；患者呼吸衰竭、高龄，白血病，处于骨髓抑制期，可以使用亚胺培南；联合用药可能效果更好。

治疗方案分析——新冠重症治疗?新冠病毒感染诊疗方案（第十版）WorldHealthOrganization.TherapeuticsandCOVID-19:livingguideline患者发热1周，呼吸困难1天；患者高龄，有基础疾病（白血病），处于骨髓抑制期；CT明确两肺多发肺炎；对于已经进展为重症的患者，推荐治疗药物仅有糖皮质激素、IL-6受体拮抗剂和酪氨酸激酶抑制剂。

治疗过程D5-D13D12：骨髓抑制期，给予人粒细胞刺激因子、地榆升白片D12（1.5）：痰