全科医疗的临床诊疗思维阿拉善电大.pptVIP

第一部分适宜技术根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。五、临床推理、诊治思维方法l?三种基本的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法菱形诊断法从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法从系统入手的诊断思维方法l?流程图算法推理（algorithmicclinicalreasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l???穷极推理法(exhaustivereasoning)l?模型识别(heuristicreasoning,orpatternrecognition)l?假设-演绎推断(hypotheticodeductivereasoning)床推理方法1诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）→排除阶段（除外诊断法）→认定阶段（归缩诊断法）2治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段→不适合方案的排除阶段→最佳治疗方案的认定阶段当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。01例：03如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）02（一）概率方法在临床诊疗中的应用流行病学判断方法医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。030405060102一位65岁女病人前来就诊：概率推断举例（二）诊断试验和筛检试验评价金标准病例非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合计A+CB+DN真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，灵敏度灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。Ａ为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，Ａ＋Ｃ为“金标准”确诊的病人总数灵敏度又称为真阳性率（truepositiverate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。1灵敏度=2A3A+C4×100﹪5２．特异度特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。特异度=Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，Ｂ＋Ｄ为“金标准”确定的非病人总数特异度又称为真阴性率（truenegativerate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的