压疮的护理查房.pptVIP

为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血,皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，压力持续30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压,酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺氧，促使病情加重。红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红1润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆2盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期3为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮4及皮下组织肿胀、紫绀加深，5硬结明显，若及时解除6受压，改善血液循环，7清洁疮面，仍可防止压疮8进一步发展。9为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。进一步描述（补充说明）：全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）压疮护理查房肺肿瘤二科高建蕾患者女性，82岁，主因纳差伴间断意识不清一周，被诊为肺炎Ι型呼衰、脑梗收入院。既往史：患者于10余年患风湿性关节炎，一个月前查头颅CT发现多发小梗塞，口服“丹参片、阿司匹林”等治疗，一周前以气短、纳差起病，进行性加重，痰多粘稠不易咳出，无发热，伴间断意识不清，头颅CT提示脑梗塞，胸部CT提示双肺感染性病变，给予抗感染等对症治疗无好转。辅助检查：外院胸部CT示双肺多发片状、斑片状高密度增高影，以右肺为著，其内可见支气管气相，双肺胸腔积液，纵膈4、5区多个小淋巴结。血气分析示：Ι型呼吸衰竭。暂给予抗感染、祛痰、平喘、营养支持治疗。入院时轮椅送入，表情淡漠、间断意识不清、大小便失禁评分：依赖程度为重度依赖，压疮评分20分，跌倒评分18分查体：T37.0℃、P110次/分、R22次/分、BP148/92mmhg、血糖11.7mmol/L、双肺呼吸音低，布满干湿性罗音，心律规整，双下肢水肿。患者由外院带入压疮，右侧臀部II度18x10c㎡左侧臀部Ι度8x6c㎡左侧足跟Ⅱ度5x2c㎡右腿内踝Ⅰ度4x3c㎡给予安普帖及爱孚贴对症处理，经过换药五天后患者压疮逐渐好转护理计划焦虑：与住院及担心疾病预后有关护理措施给病人提供安静舒适的住院环境耐心做好心理护理，告知各种治疗护理的意义加强与家属沟通，争取患者心理及经济上给予配合护理计划知识缺乏：缺乏对疾病的相关知识护理措施1.教会患者有效咳嗽2.指导患者饮食护理计划气体交换受损：与气体交换面积减少有关护理措施给予吸氧，注意休息，减少耗氧量护理计划营养失调：低于机体需要量与患者食欲下降，摄食较少有关护理措施1.嘱病人进食高蛋白，高热量，高维生素饮食2.满足病人进食习惯，少食多餐3.为病人创造愉快的进餐环境护理计划有压疮的危险:与机体抵抗力下降，长期卧床有关护理措施保持床单位整洁，合理饮食，增强抵抗力学习目标

压疮的概念。危险因素以及好发部位。压疮评分量表以及最新分期。压疮的护理预防压疮的误区。压疮的健康教育。皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题压疮（pressureulcer）是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮发生的原因01内在因素05诱发因素03外在因素02营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、高热、血管病变、脱水等04压力、剪切