压疮上报样表.docx

第二人民医院压疮上报表（样表）

科室：姓名：性别：□男□女年龄（岁）：床号：住院号：

入院日期：年月日诊断：

压疮来源：□院外(□家中□养老院□其它医疗机构)病员及家属已确认签名□是□否

□院内（科内、科外）转入前科室双方签字确认：

带入/发生日期：年月日发现人：

压疮评估

1、

部位说明

分期说明

2、

A枕后B耳廓C肩胛D肘部E腕部F髋部G骶部H臀部I膝部J外踝K内踝L足跟M其它

□1期：皮肤完整、出现以指压不会变白红斑

3、

□2期：部份皮层缺失伴真皮层暴露

4、

□3期：全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷

5、

□4期：全层皮肤和组织缺失。可见或直接触及到筋膜、肌肉、

肌腱、软骨或骨头

注：评估填写格式如A21cm×1cm

□不能分期：全层皮肤和组织缺失。由于被腐肉和/焦痂掩盖，

不能确认组织缺失的程度

□深部组织损伤：持续指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色

发生原因分析：

护理措施：□床单元整洁干燥□Q2h翻身□使用气垫床□营养支持

□尿失禁/大便失禁护理□使用压疮贴/敷料□健康教育□使用减压工具

□其它

评估护士:评估时间：年月日上报时间：年月日

护士长签名：患者或家属签名：

科护士长签名：

压疮管理小组回访时间：回访人签名：

压疮管理小组会诊结果：

压疮转归：□愈合□好转□无变化□恶化

签名：日期：年月日

疾病转归：□痊愈□好转□转科□出院□死亡□其它

签名：日期：年月日

第二人民医院难免压疮上报表（样表）

科室：姓名：性别：□男□女年龄(岁)：住院号：

入院日期：年月日诊断：

压疮高危因素评估：

感知觉（）潮湿（）活动力（）移动力（）

营养（）摩擦/剪切力（）

总评分________压疮危险评分等级________

干预措施：□危险因素的评估□皮肤护理□健康宣教

□加强营养□减压及表面支撑□其它

质控记录

压疮高危上报□是□否

科室压疮小组成员签名：

措施恰当□是□否

是否预报□是□否

病区护士长签字：

压疮评估

1、

部位说明

分期说明

2、

A枕后B耳廓C肩胛D肘部E腕部