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住院病历书写中存在问题的整改意见

为了认真贯彻、执行《医疗质量管理办法》，加强医疗质量管理、

规医疗服务行为，保障医疗安全，根据住院病历书写中存在问题提出

整改意见，做到认真、及时整改，不断推进住院病历质量。

一、病历书写的基本规则和要求：

1、病历统一使用蓝黑墨水书写（一种）。医师、护士，医技科室

医师书写、签字统一用一种颜色。

2、病历书写的容应当客观、真实、准确、及时、完整、规。

3、非执业医师不得书写入院记录、首次病程记录。

4、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院

24小时完成。入院记录中记录日期、时间，注意与“实验室检查及

器械检查”栏目中辅检结果的日期、时间的关系，提示病历书写的及

时性。

5、病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾

病名称和手术名称应加引号。某种疾病与本次住院无关，不需处理的，

只需既往史中记录可不作诊断。

6、各种记录应注明年、月、日，月、日、时、分为个位数时应

在数字前面加0。

7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

8、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。

异常检查或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

二、住院病案首页填写要求：

1、病案首页完整率100%：

病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填，如栏目中

没有书写容的用“—”表示。无手术、操作项目，只在手术、操作名

称项下的第一空格中划“—”；无转科者，只在转入科别的空栏中划

“—”；以此类推。

在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写，则在已填写诊断

项下的第一空栏中划“—”即可，已划“—”的空栏及其以下的空栏

不得再填写容。其他诊断栏目设有10空栏，左侧空栏填写结果后再

转右侧空栏。出院次要诊断不遗漏。

签名部分由相应医师、护士、编码员手工签名，字迹要端正；有

条件使用可靠的电子签名。

住院患者入院时要如实填写18位号。如因其他特殊原因确无法

采集者（如遗失等），则须在“号”项目中注明无法采集的具体原因。

职业：按照国家标准要求填写，共13种职业。P91

现住址：按患者来院前近期的常住地址。

户口地址：按患者户籍登记所在地址，填写应具体：省、市、县、

街（路、巷、弄、公寓、小区……）、门牌号、幢、单元、室或乡(镇)、

村、组等。

联系人“关系”：指联系人与患者之间关系，参照“家庭关系”

代码填写。根据联系人与患者实际关系情况填写，如“子”。对于非

家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

过敏药物需要红笔填写具体的药物名称；如无过敏药物应在该栏

目中写“无”，不得用划“—”表示。

主要诊断治疗转归、诊断符合情况、抢救情况、临床路径管理等

栏目按实况填写。

认真实施版病案首页。P130—131

三、出院记录

1、进一步规出院记录格式P265

2、出院医嘱栏目的右下角需增辅：X光片号、CT号、MRI号、

病理号，需如实填写。

3、出院医嘱栏目下方增辅：门诊病历已交患方；住院经过及出

院注意事项已告患方，患方表示理解并签字。

4、主治医师、医师签字

四、入院记录

1、主诉记录完整、能导致第一诊断；与现病史相关、相符。

慢性咳嗽、咳痰、气喘5年，加重20天。不能导致慢性支气管

炎急性发作的诊断。慢性支气管急发的期限为一周。

腰部疼痛3年，加重1周。不能导致腰椎间盘突出症的诊断。需

完整书写“腰部疼痛伴右下肢疼痛3年，加重1周”。

2、现病史详细描述发病情况、主要症状特点及变化情况、诊疗

经过及结果；有鉴别诊断相关的阳性或阴性容。

要求经治医师通过认真、仔细询问病史，按上述要求客观、真实、

完整地书写现病史。杜绝同病种的现病史容基本相同。

既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史按P7规书写。

3、体格检查：

①详述阳性体征、重要脏器的体征，有鉴别诊断意义的阳性体征。

②专科情况：检查、记录要全面，有鉴别诊断阳性体征。

4、诊断：

①诊断确切、依据充分

②主次排列规

③其他主要疾病不误诊、漏诊

患者提供病史如“冠状动脉粥样硬化性心脏