母婴保健技术服务执业许可申请表.doc

母婴保健技术服务执业许可申请表

被申请单位：xx卫生健康委

申请单位：xx医院

地址：xx区xx街道xx路xx号

机构类别：综合医院

所有制形式：全民所有制

申请项目

母婴保健技术

婚前医学检查￡

终止妊娠手术￡

结扎手术￡

产前筛查￡

产前诊断￡

遗传病诊断￡

助产技术￡√

提交文件目录：

（1）《医疗机构执业许可证》副本复印件；

（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》。

申请单位：xx医院（章）

2021年4月1日

附件

母婴保健技术服务执业许可申请表登记书

申请单位（章）

法定代表人

（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期年月日

批准文号第（）第号

重庆市卫生健康委员会

附表1

填表说明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发〔1991〕6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表2

①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

③服务对象：填写要求同上。

④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法人代表人姓名。

4、附表3

①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

②医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

5、附表4

①在每项空格中填写相应项目的人数。

②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

6、附表5

设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表2医疗保健机构简况

机构名称

机构评审批准等级：级等

登记号（医疗机构号码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属关系

（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属

（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法

定

代

表

人

姓名性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他□

床位数

备注

附表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中划“√”

代码诊疗科目备注

代码诊疗科目备注

□01.妇女保健科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健

□01.07其他

□02.儿童保健科

□02.01集体儿童保健

□02.02儿童生长发育

□02.03儿童营养

□02.04儿童心理行为

□02.05儿童五官保健

□02.06儿童康复

□02.07其他

□03.婚检专科

□03.01男性婚检

□03.02女性婚检

□04妇产科

□04.01妇科

□04.02产科

□04.03计划生育

□04.04内分泌

□04.05生殖健康

□04.06其他

□05