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海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。——林则徐

医院质控办五年发展规划

为了认真落实国家推进“健康中国”建设，以党的精神为指导，质控办紧紧

围绕着“医德立院，质量建院，科技兴院，人才强院”的战略思想，全面实施

现代化医院全程质量管理与控制，助力医院平衡、协调、高质量发展，努力为

医院全面提升综合服务能力建设保驾护航，保障医疗安全，成功申创“二级甲

等医院”，最终实现愿景目标，结合本院实际，制定质控办五年发展规划。

一、发展目标

制定质控办五年规划的发展目标是由过去的相对独立的部门各自质控模式

转变为健全的现代化医院大质控，即：以等级医院评审标准为依据以及医院质

量管理要求，对各职能部门的工作情况进行督导检查，从而使各职能部门更好

地服务于临床一线，使我院各项工作有计划、有实施、有督导、有反馈、有整

改，最终走上规范化、常态化、同质化、数据化的管理轨道。

二、重点任务

(一)努力构建医院质量管理与评价体系，逐步完善医院质量与安全管理制度

及流程。

1、落实医院质量安全院、科两级责任制，逐步建立全员参与、覆盖临床诊

疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度及流程。

2、健全由科室质控员、科室质控小组、职能部门考核组、医院质量管理委

员会组成的四级质控网络，各级落实工作。

(二)根据最新等级医院评审要求，完善相关数据指标，逐步开展全院范围内

的大质控工作。

1、完善信息化大数据库：包括门诊人次数与出院人次数比、出院患者手术

占比、I类切口手术部位感染率、临床路径管理、单病种质量控制、大型医用设

备检查阳性率等数据指标。

2、逐步开展信息化的医疗服务质量控制、效果和效率指标的统计分析和评

价。

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3、逐步健全质量控制信息化指标体系，确立质控节点和方法，实施全程、

实时、全面医疗质量控制。

(三)转变工作模式，逐步开展宏观质控。

1、加强相互沟通，分工合作，以医院各委员会为牵头进行质量控制，做到

凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效，凡事

都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作，确保服务质量与安全。

2、每季度定期召开委员会会议，全方位、多维度分析、评价医院质量与安

全的存在问题、发生原因、整改效果，持续改进服务质量。

3、以“质量分析会”为抓手，依据二级医院指标执行医疗质量评价、考核

和内部公示制度，建立长效机制,逐步形成常态化。

4、逐步建立质控信息化平台。

(四)推进电子病历信息化建设，提高医疗服务效率，改善群众就医体验，加

强医疗服务监管，保障医疗质量和安全。

1、完善电子签名系统。

2、完善细化临床路径和单病种管理与评价系统，达到质量管理要求。

3、完善不良事件管理、上报与评价系统，能够有效识别不良事件。

4、逐步建立电子病历环节质控与终末质控系统。

5、逐步建立并完善医院感染管理系统的应用等

6、逐步实行处方管理电子化，开展电子处方点评工作；

7、逐步实现医务管理系统，实现质量电子化监管。

(五)以“狠抓PDCA典型案例”为抓手，逐步掌握并熟练运用医疗质量管理

工具，开展形式多样的质量活动。

1、加强医疗质量管理工具运用的培训。

2、推广PDCA案例分析。

3、推广品管圈活动。

(六)加强医院质控人才梯队建设。

定期对质控相关人员进行培训，开展院外相关质控课程、会议学习、到三

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甲医院学习质控经验，以配合医院大质控工作的顺利开展。

三、实施路径

(一)动员部署阶段(2023年1月—2023年12月)。

1、组织制定工作方案，召开会议进行广泛宣传动员；

2、不断更新、健全医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员

会、病案管理委员会、输血管