临床原发性MN发病机制、诊断特征及膜性肾病病理三镜、鉴别诊断和病理图谱.doc

临床原发性MN发病机制、诊断特征及膜性肾病病理三镜、鉴别诊断和病理图谱

原发性MN是一种由上皮下沉积物引起的免疫复合物疾病，是肾病综合征的常见病因。约三分之一患者病情缓解，三分之一稳定，三分之一肾功能进行性丧失并持续蛋白尿。

发病机制：约70%原发性MN患者由抗PLA?R自身抗体引起，触发该自身抗体产生的原因大多未知。免疫复合物原位形成后脱落至上皮下区域，激活补体并损伤足细胞，导致损伤、足突消失和大量蛋白尿。

关键诊断特征：上皮下/膜内沉积物，银染下肾小球基底膜呈尖刺/孔洞样外观；颗粒状毛细血管壁多克隆IgG和C3沉积，足突广泛消失。

病理三镜

1.光镜

早期可能无明显改变（I期）；早期MN在Jones银染下可见沉积物呈针孔状洞；随病情进展，肾小球基底膜对沉积物反应，呈尖刺样外观（II期）；晚期可出现节段性硬化和肾小管间质纤维化。

2.免疫荧光

多克隆免疫球蛋白G（IgG，原发性MN常以IgG4为主）颗粒状毛细血管壁沉积，C3变化不定，PLA?R染色阳性（在福尔马林固定、链霉蛋白酶消化的活检切片上进行）。

3.电镜

疾病进展时，足突广泛消失，上皮下沉积物增多，基质尖刺反应增强，最终基质反应可包裹沉积物呈梯状外观（III期）；慢性疾病中沉积物可能变稀疏（IV期）。原发性MN中系膜沉积物少见或无。

鉴别诊断

其他具有毛细血管壁沉积物的疾病可能出现膜性损伤伴尖刺形成的模式，但通常PLA?R阴性，并显示系膜沉积物和其他特征，如增殖性肾小球肾炎伴单克隆沉积物、淀粉样或纤维样肾小球肾炎、膜性狼疮性肾炎或其他继发性MN病因。

病理图谱

图1?I期MN显示毛细血管壁稍突出，比正常更僵硬，但沉积物不能直接观察到（过碘酸-希夫染色）

图2?MN毛细血管壁增厚，切面上有许多针孔状洞，表示沉积物（Jones银染未着色），早期II期MN尖刺不明显

图3?MN中弥漫性颗粒状毛细血管壁IgG沉积（免疫荧光显微镜检查，IgG）

图4?临床特发性MN患者中约70%PLA?R染色阳性（免疫荧光显微镜检查，PLA?R）

图5?II期MN有中等大小上皮下沉积物和基底膜反应，Jones银染下呈尖刺样外观，足细胞足突消失（电镜检查）

图6.MN系膜扩张和系膜沉积物提示为继发性而非特发性（Jones银染）

图7继发性MN有许多上皮下沉积物和系膜沉积物（电镜检查）