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经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压症2024（全文）

肝硬化是由一种或多种病因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶形成

和再生结节为组织学特点的进行性慢性肝病，临床以门静脉高压症（PHT）

和肝功能减退为特征。肝组织结构改变和纤维化阻了门静脉血流正常流

动，导致门静脉高压，严重的患者会出现腹水、食管胃静脉曲张（GOV）

和食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）、肝性脑病、脾功能亢进症、肝肺综

合征等并发症。有效降低和控制PHT不仅是防治肝硬化进一步加重的重

要策略，也是降低其致死性并发症发生的重要手段。目前，治疗PHT的

方法主要包括药物、内镜、外科手术和血管介入治疗。近年来，随着介入

材料和技术的快速发展，介入技术已经成为处理门静高压及其并发症最常

用的治疗方法之一，其中以经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）最为重

要。

TIPS是在经颈静脉肝内穿刺胆系造影的基础上发展起来的一种血管介入

技术。在20世纪60年代末，Rosch和Hanafee首次报告了一种非手术

方法建立的下腔静脉与门静脉循环的方法。他们用改良的Ross穿刺针从

肝静脉穿刺门静脉，并用18F的同轴导管扩张穿刺道，创立了TIPS的雏

形。以后，经球囊反复扩张分流道建立门体分流，使TIPS技术向前迈进

了一大步。采用球囊膨胀支架建立分流道，最终实现了现在意义上的TIPS

技术。1988年，Richter将这一技术应用于临床。在那以后，TIPS应用

于超过数万例严重门脉高压症患者，并不断改进，扩大了应用范围，提高

了疗效。目前，TIPS已成为药物和内镜治疗无效的EVB或再出血患者或

高危食管静脉曲张（EV）和/或胃静脉曲张（GV）,以及顽固性腹水患者

治疗的选择。

该技术使用支架在肝静脉与门静脉系统之间建立一个肝内门体分流道，使

术前受阻的部分血流绕过硬化的肝脏，直接回流到下腔静脉，进入心房。

这样，不仅能有效降低门静脉压力，缓解门静脉高压症的症状，还能栓塞

扩张出血的静脉，如胃冠状静脉，显著提高EVB患者的止血成功率。对

于内镜止血失败的患者,TIPS治疗成功率高达90%。与内镜治疗比,TIPS

术后EVB再出血率显著降低。另外，TIPS对顽固性腹水和肝性胸水患者

也具有显著的治疗效果。对TIPS与腹腔穿刺大量放腹水（LVP）对照研

究的荟萃分析显示，对张力性腹水的控制率分别为58%~62%与11%~

23.6%o使用聚氟四乙烯（PTFE）覆膜支架与LVP联合白蛋白输注治疗

比，TIPS患者1年生存率为65.6%,而后者仅为48.4%,两组具有显

著性差异（P005）o

针对TIPS的技术缺陷，近年来该项技术改革取得了显著的进步。随着覆

膜支架，尤其是TIPS专用覆膜支架（Viatorr支架）的应用，显著降低了

TIPS术后远期分流道再狭窄和由此导致的再出血风险，防治EVB效果更

加确切，1年支架通畅率可达95%以上，5年通畅率亦接近90%o最新

引入国内的Viatorr可控直径TIPS覆膜支架重点改进了支架分流直径“可

控”这一性能，有望在有效分流门静脉血流，降低门静脉压力的同时，尽

可能降低术后肝性脑病的发生率。同时，一旦有再发门静脉高压情况，还

有继续扩张支架内腔的优势，有望进一步提高疗效，减少术后并发症的发

生。

除了治疗EVB和难治性腹水外，TIPS也被应用于治疗布加氏综合征、门

静脉血栓形成、肝小静脉闭塞综合征和门静脉海绵样变等oTIPS治疗EVB

的适应证也发生了较大的变化。在很长时间内TIPS一直被用于肝硬化消

化道出血的二级预防，即预防再出血。2023年中华医学会肝病学分会发

布的《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识》建议，对

于经药物和内镜治疗不能控制的EVB、再出血，均应尽早行挽救性TIPS

术。对于EV（食管静脉曲张及胃食管静脉曲张1型和2型）的急性出

血患者，在初次内镜治疗止血后，具有近期发生再出血高危因素者均应行

早期TIPSo一般，对于Child-Pugh评分214分的肝硬化患者，或

MELD评分230分且血清乳酸水平212mmol/L的EVB患者，行

TIPS治疗无临床获益，但如果是短期内有肝移植计划者，可根据个体情

况考虑TIPS治疗。

目前，强调肝静脉压力梯度（HVPG）和门静脉压力梯度（PPG）对TIPS

的临床应用的指导作用。《共识遇出HVPGN20mmHg均应行早期TIPS,

欧洲的门脉高压新共识Baven