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博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。——《礼记》

XX省日间手术病历书写规范

第一条日间手术是指患者按照诊疗计划在一日（24小时）

内入、出院完成的手术或操作（不含门诊手术），因病情需要延

期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。本规范适用于日

间手术住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。

第二条日间手术病历的书写要求参照国家卫生健康委《病

历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。内容包括：患

者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、

医师签名等（见附表1）。

第三条日间手术病历入院情况应记录患者主要症状特点、

伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等，

应填写《入院/术前评估记录单》（见附表2）；医疗机构也可根据

日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。

第四条日间手术出院情况应记录患者出院时的一般情况、

症状与体征、相关检查结果、出院诊断等，填写日间手术患者《出

院评估记录单》（见附表3）。

出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。出院

注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施，联系

电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排，委托其他医疗机

构随访的应在随访计划中说明。出院医嘱应以书面形式交患方。

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第五条日间手术病历入出院记录、入院/术前及出院评估记

录应由由经治医师书写，主管医师审核签字。

第六条患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具

体可在《入院告知书》或其他相关诊疗知情同意书中予以说明，

内容包括：患者经入院前评估，符合日间手术收住标准；日间手

术住院时限；可能的延期出院或转专科治疗风险；出院后可能再

次入院治疗的风险；出院后随访有关事项。

第七条患者因达不到出院标准无法在24小时内出院（延期

住院）的特殊病例，应在诊疗经过后记录患者延期住院的原因，

并告知患者或代理人。

第八条患者延期住院（48小时内）仍达不到出院标准或发

生非预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历：

（1）患者转入普通住院流程管理，应在诊疗经过后记录患

者病情及留院进一步治疗的原因，并告知患者或代理人，同时书

写转科或转普通住院相关记录。

（2）患者转科或转普通住院后，应按照一般住院病历书写

要求书写入院记录、首次病程记录及日常病程记录等。入院记录

中入院时间以日间诊疗入院时间为准，病历书写时限考核以转入

时间为准计算，日间诊疗未按计划出院的情况应在入院记录中说

明。

（3）患者出院前应有评估患者达到出院标准的记录，并由

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相应的主管医师核准签字。病案首页中入院时间以日间诊疗入院

时间为准，相关日间病历内容完善后附于该病历之后，不单独填

写首页。

（4）患者发生死亡的，应详细记录抢救经过，死亡时间、

死亡原因、死亡诊断等，并按规定做好死亡讨论记录。

第九条日间手术病历入出院记录应当于患者出院后24小

时内完成；《入院/术前评估记录单》应在患者术前完成，《出院

评估记录单》应在患者离院前完成，日间手术围手术期病历书写

时限按照现有规范执行。

第十条日间手术病历不再书写首次病程记录，患者发