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癌胚抗原（CEA）医保违规情况汇总

癌胚抗原（CEA）作为肿瘤标志物之一，医保检查违规情况，主要包括过度检查、串换项目、超标准收费。

一、过度检查包括：主要涉及检查指征、检验套餐打包。

1、违规打包收取肿瘤相关抗原类检测费用，肿瘤相关抗原类的甲胎蛋白检测、癌胚抗原检测和糖类抗原检测不可打包同时进行。（云南）

2、将“癌胚抗原测定”“糖类抗原测定”“糖化血红蛋白测定”“血栓弹力图试验”列入患者入院常规检查大规模开展。

3、如医院开展的癌胚抗原检测、甲胎蛋白检测等癌症指标检测结果相对稳定，丙肝抗体、艾滋抗体、乙肝表面抗原等常见免疫指标结果相对稳定，对于此类项目，一日内应该只检测一次。超过则认定为过度检查。

4、癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定、鳞状细胞癌相关抗原(SCC)测定、糖类抗原CA125测定、糖类抗原CA199测定、糖类抗原CA50测定、糖类抗原CA724测定、铁蛋白测定、岩藻糖苷酶测定等肿瘤标志物检验组套使用并纳入医保结算。应根据患者病情需要开具相应肿瘤测定项目，不得随意以肿瘤十三项、肿瘤十项等项目包、组套式检查。属于过度检查。

5、无指征普查。

癌胚抗原(CEA)测定项目内涵：样本类型：血液、胸腹水。样本采集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告：按规定处理废弃物：接受临床相关咨询。

1攀枝花市盐边县某二甲医院违规使用医保基金案例经2021年“三假”专项整治现场检查，发现该医院存在以下违规行为：无指征检查化验癌胚抗原、糖类抗原CA-125、甲胎蛋白AFP等，属无指征检查化验。盐边县医保部门作出如下处理：1.追回违规费用0.43万元；2.缴纳违约金0.82万元；3.责令限期整改。

2无症状、体征检测甲胎蛋白测定、癌胚抗原测定存在过度。（泰兴市古溪镇横垛卫生院）

6、设立不合理套餐收费如：

某医院将游离前列腺抗原、总前列腺特异抗原与糖类抗原ca199、糖类抗原ca125、神经源特异性烯醇化酶、癌胚抗原、糖链抗原ca242、铁蛋白、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、生长激素、癌抗原15-3等11个项目作为一个肿瘤标志物组套，进行套餐式收费，导致部分女性患者开展肿瘤筛查时产生了男科检验费用，涉及违规收费258人次。

二、串换项目：主要涉及检验项目方法学、收费与医疗服务价格不同。

1、2018年1月至2019年6月期间，上杭县医院存在将“癌胚抗原测定（化学发光法）”套用成“癌胚抗原测定（仪器法）”、“血清肌钙蛋白T测定（化学发光法）”套用成“血清肌钙蛋白T测定（干免疫法）”等违规行为，违规补偿医保基金394410元。依据《龙岩市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》相关规定，医保部门追回医保基金394410元。

2、莆田高新医院：癌胚抗原测定（CEA）（仪器法），实际为癌胚抗原测定（化学发光法），扣款金额11912元。

3、经查，达州市宏桥医院2020年1月1日至2020年12月31日期间，存在虚计费用，将离子钙测定串换为钙测定收费和癌胚抗原测定、甲胎蛋白测定等项目套高项目收费行为，涉及医保基金16997.06元。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十一条、第八十七条规定，责令退回医保基金，处2倍行政罚款共计33994.12元。

4、某肝肿瘤患者在某院肝胆胰腺外科住院期间行癌胚抗原（CEA）测定（14.7元/项）、甲胎蛋白（AFP）测定（14.7元/项），医院却套用编码为25xxxx0211的肿瘤标志物检查（63元/项，收取3项）收费共189元。?此案例涉及串换收费144.9元，该院此类违规项目涉及42800余例次，涉及违规金额约828万元。

三、超标准收费

1、某市医保局交叉检查组对海丰县可塘中心卫生院进行现场检查，并经海丰县医保局对有关问题进行核查，经核查，医院存在超物价标准收取癌胚抗原测定（CEA）—各种免疫学方法超物价标准的情形，根据《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》作出追回违规医保基金的处理决定，目前，该院违规结算的医保基金15115.75元已全部追回。

2、2022年6月，眉山市彭山区医疗保险中心在对彭山瑞正利康医院进行日常巡查时发现，该院甲胎蛋白测定、癌胚抗原测定实际使用方法学超医疗服务项目价格收费，涉及违规金额1599.36元。依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》，眉山市彭山区医疗保险中心处理结果如下：1、约谈医院负责人，要求立即整改。2、追回违规金额1599.36元，并处违约金3198.72元。