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结石诊治领域目前主要的困惑问题及专家指导意见
【摘要】本文结合近年更新的临床研究和指南共识,以及2024年6月在天津召开的第二十
一次全国泌尿系结石专题会议的专家讨论,对目前结石诊治领域主要的困惑问题进行系统性
总结和讨论,以期为未来泌尿系结石的规范诊疗提供一定参考。
【关键词】泌尿系结石;输尿管软镜;体外冲击波碎石;专家指导意见
体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)的临床应用开拓
了尿路结石外科治疗的崭新历史,至今已经历40余年的发展。ESWL技术引领的微创治疗理
念促进了尿路结石的临床治疗由原来的以开放手术为主进入以经皮肾镜取石术(percutaneo
usnephrolithotomy,PCNL)、输尿管软镜碎石术(retrogradeintrarenalsurgery,RIRS)
为主导的全面内镜治疗的微创外科时代。随着设备的不断更新和操作技术技能的不断成熟,
临床上对于在尽量保护肾功能的前提下争取最大程度清除结石和降低并发症的治疗理念也
在不断地更新和完善。近年来,随着负压技术在输尿管软镜治疗上尿路结石中的联合应用,
RIRS的应用讨论愈加热烈,随之而来的是在结石诊疗方式选择方面的问题。本文对目前泌
尿系结石领域存在的主要困惑进行探讨。
一、ESWL的应用现状和未来发展
ESWL起源于20世纪80年代,经历了40余年的发展和经验积累,从初期肾结石患者碎
石要在特制水槽中,保持恒温并避免冲击波能量的损耗,到普通环境治疗;冲击波发生器从
液电发生器到电磁发射器,再到压电晶片发生器;冲击波源从单波源过度为双波源;定位系
统从单纯X线定位到增加超声波定位;随着AI技术的发展,未来ESWL也会向更智能化发展
[1-2]。
ESWL是治疗上尿路结石最常用的方式之一。随着生活水平的提高,生活方式的改变,
上尿路结石的发病率也在提高。加之目前诊断手段的完善和技术的发展,小负荷上尿路结石
的病例数也会再增加,因此理论上需要ESWL治疗的上尿路结石病例数应该是持续性增加的。
近年来,国内文献对ESWL的关注度较RIRS明显下降,但不能说明该方法用于治疗上尿路结
石的病例数在减少,只是说明临床上对ESWL的研究关注度随着腔内碎石技术的成熟在减少。
Chen等[3]对既往30年(1988—2018年)接受ESWL治疗的16667例患者资料进行回顾性研究,
比较了NS-15(1代)、HK-V(2代)、HK-Vm(3代)3种型号体外碎石机的应用效果,结果显示
随着碎石机的革新,ESWL清石率明显提升,且大多数并发症较轻微。
目前,随着腔内微创技术的发展,微通道和更小的超微通道PCNL治疗肾结石已在国内
普遍采用[4-5]。X线和超声定位使肾穿刺更精准化,并发症已经大幅减少,极大地改变了
传统经皮肾穿刺的出血问题[6]。尤其在完全超声引导下针状肾镜(F4.2)的临床研究已取得
不错的初步疗效[7]。然而PCNL技术仍然存在学习曲线长和并发症多等问题,影响了其临床
应用[8]。输尿管软镜技术的发展如有效的控制肾盂内压力、提高鞘镜比例、前端可弯曲输
尿管软镜鞘的出现等提高了清石效率,使术后残石率降低[9]。所以,现代腔内微创技术的
发展极大扩展了泌尿系结石的诊疗范围,也使临床开始重新评估结石的治疗方法,部分稍大
的肾结石不需要既往的反复ESWL,腔内微创碎石技术可以更快、更安全地完成。但夸大软镜
治疗结石的清石率高是片面的,使用输尿管镜技术治疗结石有很多问题,如输尿管损伤,输
尿管断裂、撕脱,术后严重感染的案例层出不穷。
反观ESWL治疗结石,较少出现上述问题。ESWL具有治疗简单、创伤更小的优点,但也
存在结石粉碎效率较低、碎石后结石排出周期相对较长的缺点。各种微通道的PCNL、输尿
管软镜(尤其是可弯曲输尿管鞘和负压吸引)等微创技术由于创伤相对较小,结石粉碎与清除
效果肯定,加上社会因素的影响,使一些临床医生(尤其是中低年资者)更愿意向部分既适合
ESWL同时也适合微创内镜手术的结石患者推荐内镜手术。国外多项Meta分析[10-11]纳入
对比ESWL、PCNL、RIRS治疗上尿路结石的临床研究,结果显示RIRS在治疗10~20mm的肾下
盏结石方面发挥的作用越来越大,ESWL与RIRS相比清石率表现更差,但ESWL的术后并发
症发生率低于RIRS。
不管是PCNL还是RIRS,都有一个绕不开的话题,就是残石问题。结石的排出过程有时
会引发肾绞痛和尿路梗阻,增加患者的痛苦,减少残石率和对残余结石处理仍
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