中国人民财产保险股份有限公司人伤跟踪调查工作指引.doc

中国人民财产保险股份有限公司

人伤跟踪调查工作指引

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第一章??总则

第一条?为进一步明确公司人伤理赔案件（以下简称人伤案件）的跟踪处理规范，提高人伤案件标准化、专业化管理，优化人伤案件理赔流程，有效加强跟踪服务、控制赔付成本，特制定本指引。

第二条?人伤跟踪，指人伤跟踪人员接到人伤处理任务后，通过电话视频或现场走访等方式，开展首次跟踪、人伤探视、后续跟踪和人伤调查等工作，主动介入事故责任、诊疗康复、伤残鉴定等方面的信息收集和调查核实。主要内容包括联系及安抚客户，收集事故和案件信息，对小额人伤案件快速处理，协助公正认定事故责任，到医院对伤者进行探视，主动提供医疗费垫付，对重要事项进行调查核实，陪同和引导评残，并引导人伤调解等。

第三条?人伤跟踪应遵循成本管控和理赔服务并重的理念，按照“提前介入、全程跟踪、主动调解、专业审核”的方针，寓成本管控于理赔服务之中。人伤跟踪人员在接到报案后第一时间介入案件的处理过程，全程跟进事故处理和理赔环节中，主动为客户提供服务并引导按理赔流程处理。人伤跟踪人员应按照人伤跟踪标准动作进行操作。

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第二章??首次跟踪

第四条?人伤跟踪人员接到调度任务后，应及时进行首次跟踪，最迟在24小时内完成，公司监控首次人伤跟踪及时率指标。

第五条?首次跟踪，指人伤跟踪人员通过电话、视频等方式，首次联系被保险人和伤者，了解案件相关情况，主动告知事故处理流程和相关注意事项，为客户提供咨询。首次跟踪是与客户建立联系，收集案件信息和进行分类调度的环节。公司通过规范跟踪探视和主动服务，赢得客户及受害方信任，远离“人伤黄牛”代理，为后续公司引导评残、人伤调解做好基础。

第六条?首次跟踪工作主要包括安抚客户、收集案件信息，对门诊案件、住院案件和死亡等各类型案件分类处置，并进行案件估损等。

（一）安抚客户。通过电话对被保险人表示关心和慰问*。

（二）收集案件信息。收集伤亡人员的姓名、工作及联系方式等信息，收集伤者的损伤诊断、救治医院、科别床位诊疗信息，收集被扶养人等重要信息*。同时根据收集到的信息，对发现的风险点或疑点进行记录标注*。

（三）告知客户理赔联系方式，主动添加客户企业微信好友，为其提供事故处理和保险理赔咨询等服务*。

（四）告知客户交通事故处理及保险理赔的流程及注意事项，赔偿的项目、标准和索赔资料，并通过理赔系统中短信功能向被保险人发送提示短信*。

（五）对门诊治疗的案件，不符合小额快处处理条件的，待完成首次跟踪后将案件移交给负责后续跟踪的人伤跟踪人员*。

（六）对住院治疗案件，待完成首次跟踪后将案件移交后续跟踪人员，并及时开展人伤探视工作。对已发现存在较大风险点或疑点的案件，提醒负责人伤探视的人伤跟踪人员结合调查相关要求开展探视工作。

（七）对死亡案件，待完成首次跟踪后将案件移交给调查人员，并明确人伤调查的事项和要求，并及时开展人伤调查工作。

（八）对于首次跟踪未能了解到案件相关信息、信息不全面或因其他原因需要继续电话跟踪的案件，人伤跟踪人员应将案件提交给负责后续跟踪的人伤跟踪人员，在短期内进行后续跟踪，全面收集案件信息。

（九）人伤跟踪人员应根据了解的案件信息，准确估计案件可能涉及的损失项目和金额，完成人伤估损操作*。若人伤跟踪人员未及时开展人伤跟踪和估损的，理赔系统将强制立案并自动估损赋值。

第七条?首次跟踪确定属于轻微伤的简易案件，人伤跟踪人员或查勘岗应按小额人伤快速流程处理。

（一）对车险人伤案件，应根据车险小额人伤案件快速处理流程*，对车辆投保交强险且不涉及责任免除情形，肇事车辆信息和事故各方当事人信息真实有效，且事故各方均同意一次性快速赔偿处理的，进行小额人伤案件快速处理*，调解成功的应签订书面的调解协议*，并快速赔付。

（二）对非车险人伤案件，如涉及侵权责任类案件可参照车险人伤流程进行处理，如涉及医疗费等损失赔偿类案件，可待客户提供索赔资料后通过非车险小额人伤快速流程或人伤简易流程处理。

第八条?对涉及死亡等重大人伤案件，侵权责任类案件应主动提醒客户不揽责，否则将可能承担刑事责任或其他不利后果，并主动联系责任跟踪人员，切实加强事故责任跟踪工作*，实现依法准确定责。

第九条?如首次跟踪发现人伤案件属于报案注销、立案注销或零结案等情形的，应按照相关制度规范进行处理，严禁违规注销人伤案件或人伤任务。

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第三章??人伤探视

第十条?人伤探视，是指人伤跟踪人员到医院对伤者进行现场慰问，协助医疗救治，主动提供医疗费垫付，并进行第二现场（如医院等）取证，收集诊疗信息，评估损伤康复和功能丧失等情况，预估后续治疗、误工时长及伤残等级等。

第十一条?人伤跟踪人员接到人伤探视任务后，应立即前往医院开展人伤探视工作，最长在48小时内完成，公司监控人伤探视率指标。

第十二条?为提升探视工作效率和质量，人伤探视过程中应使用