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老年认知功能减退知情者问卷（短版）

1、问卷介绍

1.测评方式：自评或他评；个体测试。

2.问卷功能：评价老年人日常认知功能的记忆和智能。

3.适用人群：主要用于老年人，如果自评，需要日常生活活动能力正常并认识字。

4.测评时长：10分钟。

2、问卷使用指南

（1）对所有的回答，自发的更正都是允许的，且不记录为错误。

（2）如果可能，问卷最好由了解受试者的知情者来回答。但如果没有合适的知情者，问卷也可以由受试者自己回答。

（3）当知情者回答问卷时，需要特别向他/她说明的是评价受试者的变化。

（4）当知情者回答问卷时，需要特别向他/她说明的是评价选项相关的自身能力的改变，不需要考虑病因。

（5）如果是念给受试者听，很重要的一点是，医护人员要仔细地逐字逐句地朗读，并强调变化是基于认知障碍（而非躯体障碍）。在每单项间需要停顿1秒以上。

（6）变化发生的时间范围是与10年前相比的变化情况。

（7）本问卷共16道题目，将受试者认知功能水平改变程度分为5个等级：

1级“好多了”；

2级“好一点”；

3级“没变化”；

4级“差一点”；

5级“差多了”。

知情者根据问卷中16项问题内容对患者进行评分，问卷的最终得分为16项得分的平均分。

3、问卷内容

请大声地读给受试者听：我希望您能记起您的家属（朋友）十年前的情形，来和他现在的情形相比较。

首先我要请教您家属（朋友）记忆力方面的情形，包括他对现在的日常生活和以前所发生的事情的记忆力。请记住，我们主要是比较您家属（朋友）现在和他十年前的情况。所以，假如他在十年前就常常忘记东西放在哪里，而现在仍然如此，就请您回答“没有什么变化”。

项目

好多了

没变化

差一点

差多了

不知道(拒答)

1.记得家人和熟人的职业、生日和住址

2.记得最近发生的事情

3.记得几天前谈话的内容

4.记得自己的住址和电话号码

5.记得今天是星期几、几月份

6.记得东西经常是放在什么地方

7.东西未放回原位，仍能找得到

8.使用日常用具的能力(如：电视机、铁锤等)

9.学习使用新的家用工具与电器的能力

10.学习新事物的能力

11.看懂电视或书本中讲的故事

12.对日常生活事物自己会做决定

13.会用钱买东西

14.处理财务的能力(如：退休金、银行)

15.处理日常生活上的计算问题(如：知道要买多少食物，知道朋友或家人上一次来访有多久了)

16.了解正在发生什么事件及其原因

4、选项与得分

好多了，1分；

好一点，2分；

没变化，3分；

差一点，4分；

差多了，5分；

不知道（拒答），9分。

5、得分解释

问卷的最终得分为16项得分的平均分，分值越高提示认知功能受损越严重。平均得分＜3.19可除外轻度认知障碍可能，平均得分3.31则提示轻度阿尔茨海默病的可能，这两个分值之间的范围为轻度认知障碍，且平均得分3.25则提示日常生活活动能力受损。