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侵袭性真菌感染的诊治.pptVIP

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病例二:败血症(马纳菲氏青霉菌)刘××,男,60岁,C770898于2002年9月20日住北京协和医院主诉:咳嗽、气短8月,全身多发包块6月。现病史:患者于8月前(2002/2/1)无明显诱因出现咳嗽、咳白痰,痰中带血丝,伴气短,当地诊断为肺结核,给予三联抗结核治疗,咳嗽、咳痰减少,但气短无改善,于2002/2/27查体发现颈静脉充盈,经CT检查诊断为心包炎,3月5日行心包剥离术,同时停用抗结核药物,术后气短无改善。于6月前在住院过程中患者出现双腭部、右肩背疼痛,疼痛处出现包块,开始约1×1cm大小,为硬性,局部淡红,有压痛,无畏寒、发热,给予对症处理并出院。出院后服用消炎药、利尿剂及地高辛治疗,上述疼痛无好转,包块逐步增大,于2002/4/2住入当地县医院,给予局部切开引流,包块消退,但伤口不愈合,出院。出院后肩背部包块增大,疼痛加重,右上肢活动受限,行胸部CT检查发现胸壁有“肿块”,2002/4/27外院予切开引流并行引流液培养,未发现病原菌,用泰能治疗5天,效果不佳,行右胸清创引流,术后咳血明显减少,气短明显减轻。术后病理检查提示“肉芽肿性炎症、结核可能性大”。曾查骨γ像怀疑多发性骨髓瘤。于2002/5/20再次开始抗结核治疗,治疗过程中先后出现右背部、头顶部、眼眶、胸部上述性质包块,转入当地结核病院进一步治疗,查WBC15×109/l、血沉89mm/h,肝功能正常,HIV、HBV阴性,2002-9-17转来我院就诊,包块穿刺液发现真菌,左肩换药时脱出一块1×2cm骨质,为进一步诊治入院。发病过程中曾输血800毫升,体重减少10kg。既往体健,否认肝炎、结核病史。曾行阑尾切除术,及疝气修补术。对链霉素过敏。吸烟6-10支/日历20年。给予异烟肼0.3/日、利福平0.45/日、乙胺丁醇0.25Tid、吡嗪酰胺0.5Tid治疗,利福平应用2月后改用利福喷叮0.452次/周至今。在住院过程中引流液培养均阴性。皮下不断出现新包块,经穿刺后可流出淡黄色液体,包块不切自行破溃,治疗效果不好。且自8月5日起患者无诱因出现发热,夜间最高,体温最高39℃,发热前无畏寒、寒战,不用退热药第二天体温可自行降至正常。体检:T38.3℃,P84bpm,R22bpm,BP110/65mmHg。全身未扪及肿大淋巴结。头面部、颈部、双上肢、肩部、胸背部、腹部多发结节,小者质硬,大者有波动感,直径自1cm至10cm,局部皮温不高,结节有压痛。双膝关节压痛,因疼痛活动受限。双肩活动受限。背部、前胸及头部见伤口覆盖敷料,少量淡血性渗出。口唇右偏,伸舌居中,胸骨正中及右侧胸壁见手术疤痕,双侧胸廓不对称。右下肺叩浊,右下肺呼吸音消失。未闻及干湿罗音。肝界上移。心率84次/分,律齐,各瓣膜区未闻杂音。腹壁多发小结节,压痛,腹部因疼痛,肝脾触诊不满意。无明显反跳痛或肌紧张。右手浮肿,双下肢中度可凹性浮肿。入院诊断:发热待查真菌感染心包剥离术后诊治经过:患者查血常规:WBC18.9-22.25×109/LN76.6-85.2%,L10.8-19.5%,Hb81-91g/LPLT381-602×109/L,尿、便常规正常,OB(+)肝功能:ALT最高109U/L,。蛋白电泳:γ56.7%,β6.8%;IgG60.7G/L,尿轻链:κ11.1mg/dl,λ6.08mg/dl。9月28日行右背部伤口切开引流,取坏死组织及少许碎骨病理见炎性渗出、肉芽组织中巨噬细胞内充满真菌孢子,符合马纳菲青霉菌感染。血培养、脓液培养为马纳菲青霉菌,药敏依次为伊曲康唑、两性霉素B及氟胞嘧啶,考虑患者诊断明确,予两性霉素B及伊曲康唑治疗。因肝功能不佳,停用伊曲康唑,加5氟胞嘧啶治疗,并加强保肝治疗,患者肝功能好转。治疗第3天患者体温正常,期间未见新包块出现。住院期间加强伤口换药,患者脓液逐渐减少。右胸腔脓肿切开引流术后,包裹性病变有所减小;胸壁皮下多发结节影;右背部软组织肿物侵及肋骨;肝大,肝内多发低密度灶;胆囊大。经治疗后患者一般状况明显改善,应用两性霉素B期间密切检测肝肾功能、电解质基本正常。两性霉素B剂量累计2g,后改伊曲康唑200mg2/d口服维持治疗,出院门诊随诊。皮下结节大部分消失,仅胸、腹壁皮下数个直径约0.5cm结节,质韧,无压痛。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率88次/分,律齐,未闻及病理性杂音或附加音。腹软,无压痛,肝、脾肋下未及,腹水征(-)。1月7日复查血常规:WBC7.49×109/L,Hb108g/l、PLT383×109/L,较入院时明显好转。肝肾功能大致正常,血沉降至20mm/h。TP8.48g/dl,ALB4.7g/dlg/dL。胸腹部CT:胸腹皮下结节较前明

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