床旁心脏彩超定位下行主动脉球囊反搏植入术的实践.docx

床旁心脏彩超定位下行主动脉球囊反搏植入术的实践

摘要：目的：探讨在冠心病重症加强病房（CCU）床旁安置主动脉球囊反搏泵（IABP）的可行性实践。方法：回顾分析丽江市人民医院CCU在床旁彩超定位下床旁安置ＩＡＢＰ的36例患者的临床资料，通过ＩＡＢＰ安置操作时间、操作过程不良事件、置管成功率、反搏效果、留置时间以及各种并发症等指标，对床旁紧急安置ＩＡＢＰ的安全性进行初步评价。结果：36例患者全部顺利完成操作，成功率为１００％，平均操作时间为（11±5）ｍｉｎ。操作过程中无一例发生严重不良事件。置管后床旁Ｘ线确认导管位置良好，反搏情况效果良好，平均留置时间为（5±3）ｄ，无1例发生ＩＡＢＰ相关的感染、出血、肢体缺血、肾缺血及空气栓塞等并发症。结论：IABP是CCU病房内救治严重心源性休克的重要手段，心脏彩超定位下床旁安置IABP具有较高的可行性，值得临床推广应用。

???????关键词：冠心病重症加强病房；床旁；心脏彩超定位；主动脉球囊反搏；实践

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主动脉球囊反搏泵（ＩＡＢＰ）是临床上最常见的机械循环辅助装置，在救治急性冠状动脉综合征尤其是急性心肌梗死并发心源性休克方面发挥重要作用，ＡＨＡ／ＡＣＣ指南已将ＩＡＢＰ作为ＳＴ段抬高型心肌梗死合并心源性休克辅助治疗（Ｉｂ类）[1，2]。但是相当一部分需要植入IABP的患者由于病情危重，不具备转送到DSA室实施手术的条件，故我们一直在探索在心脏彩超引导下床旁植入IABP的可行性，但其操作条件和方法完全迥异于ＤＳＡ直视下环境，其安全性与可行性也未见相关报道。本研究对CCU彩超定位下床旁紧急安置ＩＡＢＰ的安全性进行初步探讨，期望为ＩＡＢＰ在CCU的开展应用积累临床依据。

???????１?资料与方法

???????1.1一般资料

???????回顾分析2010.01－2019.01我院CCU床旁安置IABP的36例重症患者，其中男33例、女3例，年龄30～86岁。原发病：ST段抬高型急性心肌梗死33例，非ST段抬高型急性心肌梗死1例，严重心力衰竭1例，重症心肌炎1例。合并高血压14例，合并2型糖尿病12例。所有患者均合并严重心源性休克，血流动力学极不稳定，血压依赖于大剂量血管活性药物维持。

???????1.2?方法

???????1.2.1IABP放置步骤：选用DATASCOP-CS100型球囊反搏，定位彩超选用飞利浦CX50便携式心脏彩超机，常规会阴部及腹股沟区备皮，双侧在严格无菌操作下，铺大单，双侧经左或右侧股动脉穿刺，送入0.035导丝，继之送入IABP鞘管，沿导丝送入球囊。球囊大小的选择：身高大于165cm的患者，选择40mL的IABP球囊，身高低于165cm，则选择34mL的IABP球囊。操作方法遵照中华医学会临床技术操作规范〔４〕进行并实施床旁心脏彩超定位：严格无菌操作下，以Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术常规于左或右侧股动脉穿刺，送入导丝，经预扩张后植入钢丝鞘导，然后ＩＡＢＰ球囊导管再沿导丝置入，在心脏彩超的的监测下沿降主动脉上行至左锁骨下动脉开口以下1-2cm处。球囊导管植入后连接于DATASCOP-CS100型ＩＡＢＰ机，根据患者心电、血压情况选择工作模式和触发模式，开始采用１：１反搏，以普通肝素进行抗凝治疗。后续经床旁Ｘ光确认位置合适。

???????1.2.2操作要点：

???????⑴.必须保证植入导丝顺利，防止导丝进入夹层并将球囊引导进入夹层导致致死性后果。⑵.用彩超监控导丝头端，防止导丝进入颈动脉。⑶.尤其需要提出的是，每套球囊反博泵只配备一条导丝，如果导丝变形，将导致手术失败。

???????1.2.3球囊充盈压的选择：主动脉气囊充盈以阻塞主动脉85-90%内径为佳，以免造成主动脉壁的损伤。除非存在高心搏出量、球囊放置过低或过小、存在严重容量不足、外周阻力低等情况，球囊充气产生的舒张期峰压（PDP）应高于收缩期期峰压。

???????1.2.4心脏彩超定位球囊置入方法及意义：

???????彩超配合的意义及方法：⑴.该类患者大多病情极其危重，搬运到导管室是一项极其困难及危险的操作。⑵.心脏彩超可以预先评价心脏功能，排外严重主动脉瓣病变，主动脉病变。⑶.方法：首先定位左侧锁骨下动脉开口，其次追踪导丝及球囊行进路径，通过临床实践已经证实，彩超可以清楚地看见导丝及球囊，如果不能确认，可以让球囊暂时工作获得较好的彩超影像学效果。球囊过高可影响左锁骨下动脉血流，导管尖端可能损伤主动脉内膜造成主动脉夹层，导管位置过低可导致肾灌注不足而出现肾功能不全。常规推荐透视下置入，应将球囊置入左锁骨下动脉开口下1-2cm，但下端不要超过肾动脉开口。

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