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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
2025护理不良事件分析（含案例、分析、对策）
这是护理不良事件分析最全面的一篇文章了，涵盖各种案例、分析、对
策、防范、管理、鱼骨图、PDCA循环分析……
前言
跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平
面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同
时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。跌倒是医院内发
生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临
床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索
的课题之一。
案例1
1.患者一般情况：患者，男性，85岁。诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半
年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。医嘱：
一级护理，低盐低脂饮食。入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险
评分7分，属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识，嘱患者活动时需他人协助，
遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行
健康教育指导。
吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
2.事件发生经过：患者于12：30于病房外走廊在家属陪同下，因站立不
稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。医生于
12：32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。查体发现患者
左侧臀部有4cmx6cm瘀青，测量生命体征：体温36.3T,脉搏92次/分，
血压122/78mmHg,协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家
属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。会诊结果：左侧股
骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗
3.本案例原因分析
(1)患者高龄、体弱、行动不便、平衡能力差。
(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。
(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。
(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。
(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。
案例2
1.患者一般情况：
患者，女性，38岁。诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，
入院时神志清，自理能力、心理状态良好。医嘱：二级护理，普食。入院
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
后护理查体：患者活动能力一般，体质虚弱，轻度贫血貌，血红蛋白77g/L,
跌倒危险评分1分，属低危人群，床旁悬挂防跌倒标识，向患者及家属交
代注意事项，告知患者卧床休息，避免剧烈活动等健康教育指导，并嘱患
者如有需求告知护士给予帮助。
2.事件发生经过：
下午15：30护士于床旁进行交接班，患者正在进行静脉补液治疗未诉不
适，17：00查房时嘱其卧床，尽量减少床下活动。17：20护士于其他病
房进行治疗时，见患者正在与餐厅人员于走廊餐车旁订餐，回病房时突然
跌倒在地，护士立即赶至患者床旁并报告值班医生。值班医生于17：25
至床旁检查患者伤情，将患者抬至床上，患者神志清，但出现逆行性遗忘。
测量生命体征：体温36.5T,脉搏76次/分，血压100/40mmHg,血糖
9mmol/L。遵医嘱：立即心电监护，扩容补液治疗。17：30患者记忆恢
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