中西医结合肠癌病优势病种诊疗规范.docx

肠癌病优势病种诊疗规范

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断：参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组的痔病诊疗方案制定。

（1）症状及体征：排便次数增多，排脓便、肛门胀感；腹痛、排便不畅，便形进行性变细；腹部或肛门指诊触到肿块：消瘦、恶液质等全身症状。

（2）直肠镜检见菜花状肿块或环形狭窄，或溃疡浸润、经病理切片证实。

（3）X线检查：钡剂灌肠示充盈缺损，黏膜纹中断，肠腔狭窄，块状阴影。

2.西医诊断：参照《美国NCCN直肠癌治疗规范2010版》制定。

直肠指诊：大肠癌约有70%发生在直肠和乙状结肠，其中70%以上的直肠病变是位于指诊可触及的部位，说明简单的直肠指诊的重要性。因此，通常直肠指诊应为常规，直肠乙状结肠镜检应视为基本的检查方法。

内镜检查：经直肠指诊未能获得阳性所见，对某些症状仍不能做出满意解释时，应进行内镜检查。通过内镜检查不仅能直接观察病变，尚可做活检进行组织学诊断，同时，如发现某些良性息肉，应能进行及时处理。

病理组织学检查：应用内镜检查对早期癌的确诊尚存在困难，如息肉隆起型早期癌常须与良性息肉或肿瘤型（Borr—1型）进展癌鉴别，而隆起凹陷型早期癌常须与局限溃疡型（Borr—11型）进展癌鉴别，故最终需依靠组织学检查确诊。息肉样隆起型早期癌，因有的是腺瘤内癌，据报道，单凭咬取活检其阳性诊断率只有40%—60%。另外，这种检查不能判断癌的侵犯深度。因此，多数主张对可疑早期癌的隆起型病变，应做肿瘤全切除，基底需切至固有肌层，切除标本应进行连续切片检查，以便正确判明病变性质和侵犯深度，为指导临床治疗提供可靠依据。面对有蒂型粘膜内癌施行全切除活检，不仅可确定诊断，同时也可达到治疗目的。

影像诊断：钡剂灌肠X线双重对比造影是通常应用的方法，对直径1c

--2cm的病变检出率可达80%以上。X线检查时，根据直肠、乙状结肠的解剖部位，宜采用多体位的观察和摄片，以避免肠管重叠。除外肿瘤的大小，基于早期大肠癌的临床病理特征，应注意其形态改变。同时，尚须注意发现多发病灶以及有无腺瘤、早期癌或进展期癌的并存。此外，在影像诊断方面如灰阶超声和血管造影等检查，现已在积累经验。

3.诊断要点：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，临床表现为直肠刺激症状，肠腔狭窄症状，癌肿破溃感染症状。

(二)证候诊断

1.湿热蕴结证：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹粘液，或下痢赤白，里急后重，舌红，苔黄腻，脉滑数。

2.气滞血瘀证：肛周肿物隆起，触之坚硬，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难，舌紫黯，脉涩。

3、气阴两虚证：面色无华，消瘦乏力，便溏或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗，舌红或绛，苔少，脉细弱或细数

二、治疗方案

（一）辨证口服中药汤剂

1.湿热蕴结证

治法：清热利湿。

推荐方药：槐角地榆丸加减。主要成分：槐角、白芍、枳壳、荆芥、地榆炭、椿皮、栀子、黄芩、生地黄。

加减：舌质紫暗或有瘀斑者，加桃仁、红花、乳香、没药。

2.气滞血瘀证

治法：行气活血。

推荐方药：桃红四物汤合失笑散加减。主要成分：桃仁、红花、当归、白芍、川芎、生地黄、五灵脂、蒲黄

加减：兼见便血症状者，可加三七粉、仙鹤草。

3.气阴两虚证

治法：益气养阴，清热解毒。

推荐方药：四君子汤合增液汤加减。主要成分：党参、白术、茯苓、炙甘草、麦冬、生地黄、玄参。

加减：月将量少色淡，面色欠红润者，可加当归、鸡血藤等。

(二)其他治疗方法

中医外治法：肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。

(三)手术疗法

1.手术适应症：参照《腹部肿瘤学（人民卫生出版社）》制定。

除患有严重心、肺、肝、肾功能障碍，或肿瘤已属晚期，合并远处转移、大量腹水、极度恶病质者外，均为手术适应症。

2.术前中医参与手段：术前依据中医辨证论治的原则，予以中药对证治疗，以达到消肿散结的目的。心理上给与疏导，减少焦躁、易怒情绪。

3.手术步骤

（1）腹一会阴直肠癌根治术（Miles手术）：适用于距肛缘低于7cm，不能保留肛门的患者。切除乙状结肠下段、全部直肠及其周围组织如直肠窝内的脂肪、神经及淋巴组织，还包括肛门、肛门括约肌、肛提肌、全部直肠侧韧带和部分皮肤。手术步骤如下：探查；游离乙状结肠；游离直肠；切除乙状结肠；游离直肠周围间隙；切断直肠侧韧带；切断肛提肌、游离会阴直肠前间隙；移除标本；处理会阴部伤口；重建盆底腹膜、乙状结肠造口。

（2）保留肛门手术（Dion手术）：距肛缘至少7cm以上，可切缘阴性后可保留肛门者。手术步骤如下：探查；游离乙状结肠及降结肠；处理远端直肠系膜；切断肠管；结直肠吻合；骶前置胶管引流并重建盆底。（1）气管插管静脉复合麻醉完成后，取头低脚高的截石位（2）切开、探查：一般取耻骨至脐部的下腹部正中切口，探查有无转移（3）乙状结肠游