超声心动图新技术在心脏再同步化治疗中的应用.ppt

解放军总医院心内科智光张小娟

心衰病人存在心脏机械收缩的不同步性现有研究证明：心力衰竭的患者存在心脏机械收缩的不同步性，心脏再同步化治疗(CRT)可以改善心脏机械收缩不同步，改善心衰临床症状、降低心衰再住院率以及降低死亡率等。

超声心动图可用于检测心脏收缩的不同步性

2005ESC心衰指南和美国ACC/AHA心衰指南均将CRT列为起搏器治疗的I类适应证。CRT治疗的适应征：已接受强化的药物治疗但症状仍未改善QRS≥120ms、LVEF≤35%、左心室舒张末内径55mm、左室收缩不同步、NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级的患者。

超声对心脏不同步的检测方法

二维超声心动图可直观观察心室肌的不同步运动，但由于时间分辨率低，评价心肌的不同步运动敏感性较低。

二维超声观察左室壁收缩不同步

二维超声观察左室壁收缩不同步

M型超声心动图测定间隔和后壁的延迟(septal-to-posteriorwallmotiondelay,SPWMD)来评价室内的不同步运动。SPWMD≥130ms对于识别CRT的中长期疗效有很好的阴性预测值，能应用于识别患者能否受益于CRT。室壁运动障碍时无法准确评估，只能提供室间隔与后壁二个壁段的同步性，难以得到其它部位的同步性信息，不能准确识别心室内的不同步。

室间隔与左室后壁同步

室间隔与左室后壁不同步

多普勒超声心动图脉冲多普勒评价心脏不同步可以分析下列心脏不同步的指标：(1)房室间不同步：左室舒张期充盈时间40%R-R间期；二尖瓣脉冲多普勒显示E-A峰融合，或A峰提前被截；二尖瓣收缩期前返流(舒张期返流)。(2)左右室间不同步：主动脉瓣与肺动脉瓣射血前期(PET)相差≥40ms。（3）测定心室排血量：血流多普勒也可以通过测量主动脉速度时间积分（VTI）、左心室压力上升最大速率dp/dtmax、二尖瓣反流等参数评价血流动力学变化，优化房室间期和左、右心室起搏间期。

PW测定PA和A血流频谱

估测左、右心室不同步主动脉血流频谱肺动脉血流频谱

包括组织多普勒成像(tissueDopplerimaging,TDI)，及在其基础上发展起来的组织追踪显像（tissuetracking，TT）[4]、应变率显像(strainrateimaging,SRI)[7]、组织同步化显像(tissuesynchronizationimaging,TSI)。TDI能精确的定量分析机械不同步、左心室整体和局部的功能，在CRT中得到了广泛的应用

Yu等比较了TDI3种显像模式即组织速度显像、组织位移显像和应变显像在CRT3个月后预测左室重构逆转的价值。入选了55例接受CRT治疗的心衰患者。结果发现组织速度显像的所有变量都能预测左室重构逆转，但预测价值最大的是左室12节段速度。组织位移显像中，只有左室12节段位移与左室收缩末容积和射血分数相关。未发现应变显像有很好的预测价值。故组织速度显像在评价CRT后逆转左室重构方面优于组织位移显像和应变显像。

实时三维超声心动图

实时三维超声心动图

二维微点追踪超声心动图

(2Dspeckletrackingechocardiography)

CRToffCRTon

正常人VVI图像

CRT

治疗前

CRT治疗前

CRT

治疗后

CRT治疗后

VVI的初步应用体会

VVI检测左室收缩不同步部位（n=33)下壁6例下、后12例后壁1例下、侧壁1例后、侧壁2例下壁、后间隔1例侧壁、前间隔1例后间隔5例侧壁4例

经CRT后LVEF有明显改善，很多研究发现CRT后二尖瓣返流的明显减少。Yu等应用TDI检测双心室起搏器植入后3个月心脏各指标的变化，发现再同步化双室起搏在改善血液动力学增加心脏收缩功能的同时还能逆转左心室重塑，且这种逆转作用超过单纯药物治疗。

二尖瓣反流的（CRT前）

二尖瓣反流（CRT后）

总结

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