医师执业-变更执业-多机构备案申请审核表新.docx

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

医师姓名：

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:

填表时间:

年月曰

国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注册、躇省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项时使用。

.一律用钢爸或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字埴写。

.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

.学历应填写与中请类别相应的最高学历。

.相片一律用近期小二寸兔经正面半身照。

1.申请人情况

□

姓名

性别

民族

出生日期

年 月

日

专业技术职务任职资格

身份证号

所学系、专业

学W

家庭地址及邮编

健康状况

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

其他要说明的问题

个人

I作经历

时间

单位

技术职务

证明人

注：个人工作经历栏如不够，请臼行另附页。

2.医用执业注册（供Ir次注册、值新注册、区域内变更主要执业机构、行政区划增加执业机构注册者填写）

申请执业级别

申请执业类别

申请执业范围

申请执业机

构名称

机构登记号

申请执业机构地址

邮政编码

单位电话

拟在该机构执业时间

本人意见

申请人签字： 年月曰

拟执业机构意见

意见:

负货人：

印章

年月日

与拟执业机构聘用（劳动）合同附本

卫生计生行政部门意见

执业级别：

执业类别：

执业范围：

执业地点：

意见：

负货人：

印章

日

年

月

3.医师变更（供医师变更执业类别、执业范BL执业皴别、1?曾皴行政区划变更主要执业机构注册者填写）

拟变更注册事项：

申请变更注册理由：

申请人签字： 年月日

原执业级别

原执业类别

原执业范围

原执业机构名称

机构登记号

单位电话

邮政编码

地址

拟执业级别

拟执业类别

拟执业范闹

拟执业机构名称

机构登记号

单位电话

邮政编码

地址

拟执业机构意见

意见：

负贡人：印章

年月日

执业级别：

意见：

执业类别：

执业范围：

负责人：

拟执业所在北生计生行政部门意见

执业地点：

印章

Il

年

月

4.各机构备案

拟执业机构名称

机构登记号

机构地址

邮政编码

单位电话

有效期开始时间

有效期结束时间

拟执业机构意见

意见：

负责人：

印章

年

月

日

拟备案机构所在卫生计生行政部门意见

印率

年

月

日

5.备注

内容总结

2.一律用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚

1,申请人情况

注：个人工作经历栏如不晚，请自行另附页