弥漫性轴索损伤的护理查房.ppt

弥漫性轴索损伤的护理查房李素华2016·6·30

主要内容1、病情介绍3、护理诊断2、疾病的相关知识4、护理措施病史汇报患者：毕炳南，男，53岁。因“摔倒致伤全身多处1小时余。”于2016年5月27日入住ICU,来时，T:36.7℃；P:69次/分；R:19次/分；BP：125/73mmHg。浅昏迷，双瞳孔不等大，左：右4：3mm，左侧光反迟钝，右侧光反敏，颈软，无抵抗，右上肢刺痛定位，左侧活动差，双侧病理征未引出，脑膜刺激征（-），GCS评分7分。（语言1分，睁眼1分，运动5分）患者因病情平稳，于6月7日由ICU转入我科，来时浅昏迷，从口鼻腔内能吸出大量黄白色痰液。痰培养示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，中度发热。1谁能告诉我，他到底怎么啦2病史汇报辅助检查头颅CT示：弥漫性轴索损伤·外伤性蛛网膜下腔出血·左侧颧骨骨折。胸部CT示:肺挫伤。实验室检查5月27日，血常规报告示：WBC：9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L;6月4日电解质：钠122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,钙2.03mmol/L6月20日血常规示：白细胞11.95*109/L；中性细胞数9.99*109/L；中性细胞比率83.6%6月22日肝肾功能示：总蛋白62.8g/L，肌肝43umol/L治疗措施126543多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定；低流量持续吸氧，保持呼吸道通畅按需吸痰；小剂量脱水降颅压；加强抗感染治疗，营养神经、营养支持、维持水电解酸碱平衡。123456相关知识定义弥漫性轴索损伤（DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型临床表现。DAI诊断和治疗困难，可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。1意识障碍DAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。约有4%-32%的病人可有中间清醒期。2早期出现去脑强直和脑干症状：3瞳孔变化34%-51%病人有瞳孔改变，瞳孔时大时小，光反射消失。4生命体征改变呼吸不规律，呼吸急促或减慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。5肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可有偏瘫。临床表现CT扫描表现与临床症状不成比例，为本病特征。显示大脑半球实质内，脑干及小脑等处有多发性小出血灶伙伴有脑组织弥漫性肿胀，可伴有蛛网膜下腔出血，无局部占位效应。01MRI诊断敏感性优于CT检查02辅助检查患者的CTA片护理诊断01意识障碍02气体交换受损03清理呼吸道无效04体温调节无效：体温过高05营养失调：低于机体需要量06肢体废用综合征的危险07皮肤完整性受损的危险08潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘护理基础护理专科护理严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。护理评价：患者现在是模糊状态意识障碍：与重度颅脑损伤有关翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。护理评价：气道通畅无积痰随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。清理呼吸道无效:痰液无法自主排出体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体

温调节中枢障碍有关护理措施：1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果。2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。护理评价：体温现在正常遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食

保证胃肠营养的热卡供给。保持输液及静脉营养的通畅。护理评价：患者现口腔进食量正常。营养失调：低于机体需要量---禁食及

肠道功能障碍有关0102肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍有关按摩瘫痪肢体，每2小时一次，每次10-30分钟，促进肢体血液循环进行肢体被动运动，每天3次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬穿“丁”字鞋，防止足下垂护理评价：无肌肉萎缩及关节僵硬护理措施持续使用气垫床定时翻身保持床单位和被服清洁干燥。密切观察皮肤情况，严格交接班，定期评估压疮