慢性移植肾肾病.pptVIP

慢性移植肾肾病的定义肾移植术后三个月以后出现的进行性移植肾功能减退，伴或不伴有血压升高、蛋白尿排除急性排斥及导致慢性肾功能损害有明确病因的疾患移植抗原依赖的因素（免疫因素）免疫因素导致CAN的机制尚不清楚，可能是因为免疫细胞和炎症细胞的活化，产生多种细胞因子和炎症因子造成移植物损伤，损害因素的持续存在，最终导致移植器官病变，形成CAN。非移植抗原依赖的因素（非免疫因素）CAN的发病机制HLA配型（humanleukocyteantigen）1群体反应性抗体（panelreactiveantibody）2急性排斥(acuterejection)3亚临床排斥（subclinicalrejection）4慢性体液性排斥反应（chronichumoralrejection）5预致敏6未达到足够的免疫抑制7移植抗原依赖的因素供体年龄（年龄大者有效肾单位数量减少）1供肾大小与受者大小匹配2缺血和再灌注损伤3受者因素4移植肾功能恢复延迟（delayedgraftfunction）5药物毒性（免疫抑制剂）6高血压7高血脂8感染（如巨细胞病毒）9蛋白尿10供者因素非移植抗原依赖的因素01临床表现02排除导致慢性肾功能损害有明确病因的疾患03移植肾活检病理CAN的诊断多发生于肾移植术后数月或数年，主要表或不伴有高血压、蛋白尿等，最终导致移植现为移植肾功能出现缓慢的进行性减退，伴肾功能衰竭。01030204临床表现排除导致慢性肾功能损害有明确病因的疾患急性排斥(acuterejection)CAN需与下列有明显病因的肾功能减退鉴别肾小球肾炎复发梗阻/反流肾血管狭窄急性CSA/FK506中毒等肾小管萎缩、间质纤维化肾小球病变肾小球基膜断裂分层肾血管病变肾小球动脉血管内膜纤维性增厚C4d在管周毛细血管的沉积移植肾活检病理AEDBC减少供、受者间的HLA错配防治急性排斥反应防治高血压、高血脂预防和治疗感染提高供肾质量CAN的预防调整免疫抑制剂01应用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂02限制蛋白质饮食03治疗蛋白尿04治疗高血压05降低血脂06抗凝、改善肾血流07CAN的治疗调整免疫抑制剂分析和查找CAN的具体原因，综合评估各种影响因素，选择合理的免疫抑制方案。免疫抑制不足，采用更强效的免疫抑制剂或适当提高药物浓度药物毒性，则减少CsA用量，加用骁悉或转换药物，以FK506取代CsA，Aza转换为MMF等，又或撤停CNI，改用雷帕霉素为基础的免疫抑制方案。应用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂TGF-β1（转化生长因子β1）作为一个关键的纤维发生因子，可能在CAN的发生中起着重要的作用，而它的产生受肾素-血管紧张素系统的调节，肾素-血管紧张素系统诱导肾小球系膜细胞产生和分泌TGF-β1。应用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可明显降低血浆TGF-β1水平，不但可以降血压，还可明显降低蛋白尿。限制蛋白质饮食长期高蛋白饮食可通过累计效应导致肾小球持续高滤过，造成肾小球硬化。限制蛋白质饮食可减少体内代谢产物的生成，达到减轻残余肾单位压力、减少肾小球的损伤、延缓肾功能衰竭的目的，为了防止营养不良，应给予必需氨基酸，补充维生素。