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肝胆胰外科胆管损伤患者的护理

（一）教学重点及难点

1.教学重点胆管损伤的护理措施、临床表现。

2.教学难点胆管损伤的处理原则。

（二）概述

胆管损伤（bileductinjury，BDI）是由创伤或腹部手术误伤引起的肝内、外胆管损伤，分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤两类，后者占绝大多数。

创伤性胆管损伤常发生于交通事故、高处坠落、挤压伤、利器刺伤等情况，多合并上腹部其他器官或组织的复合伤，如肝内胆管损伤多伴有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等。医源性胆管损伤是指在上腹部手术过程中造成肝外胆管的意外损伤，可分为胆管横断伤和部分损伤。90%以上发生于胆囊切除术中，最常见的是腹腔镜胆囊切除术，损伤部位常见的是右肝管和肝总管，占比70%。

（三）病因

1.解剖因素①胆囊变异，包括重复胆囊及异位胆囊；②胆囊管变异，胆囊管表现为过短或缺如、胆囊管形成及汇入等多种变异，临床上以后者较为多见；③肝管变异，主要表现为异常肝管的出现及肝管汇合的变异。

2.病理因素各种胆管急、慢性炎症或胆管肿瘤致胆囊三角周边粘连和瘢痕形成。

3.医源性因素医源性胆管损伤是胆管损伤的主要因素，与术者的外科操作技术及对手术操作潜在的危险认识程度密切相关。

（四）临床表现

1.创伤性胆管损伤胆管破裂的主要表现是胆汁外溢，伤后早期伤口处流出胆汁或出现胆汁性腹膜炎，均为胆管损伤的典型表现。胆管损伤的后期症状，根据胆管损伤部位、程度及合并伤的不同而不同。大体表现为胆管感染、胆管狭窄梗阻性黄疸或胆管瘘等。

2.医源性胆管损伤

（1）早期胆管损伤

①胆漏：多见于胆管部分或完全被切断，或胆囊管残端漏的患者。胆管损伤的胆汁引流量大，持续时间长，若引流管放置不当，引流失败，患者多出现腹膜炎、肠麻痹，重者出现腹腔脓肿。

②梗阻性黄疸：多见于胆总管或肝总管部分或完全结扎或缝扎。患者常感到上腹部不适，尿液呈深黄色。

③胆总管十二指肠内瘘：术后“T”形管内流出大量发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状物，有时甚至出现食物残渣。患者出现寒战、高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。

④感染：出现腹痛、发热、黄疸等症状，继发感染后也可引起弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、盆腔脓肿等，并可出现肠麻痹等中毒症状。

（2）晚期胆管损伤：症状出现在首次术后的3个月至1年。临床表现为不明原因的梗阻性黄疸，黄疸程度持续加深，部分患者甚至出现右上腹疼痛并有黄疸、发热等症状。

（五）辅助检查

1.实验室检查白细胞计数增多及中性粒细胞比例升高。胆管狭窄会出现血清碱性磷酸酶水平升高，血清胆红素随症状波动。急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性。

2.影像学检查

（1）B超检查：表现为肝内胆管扩张，肝外胆管连续中断，胆总管显示不清。出现胆瘘时可见腹腔局部积液等。

（2）磁共振胰胆管造影：可以显示损伤近端胆管扩张、远端胆管正常，损伤的部位、范围等。

（六）处理原则

医源性胆管损伤及时发现、及时处理非常重要。处理方法应根据发现的时间、损伤的程度、损伤胆管及周围组织的炎症情况、肝功能及全身情况采取不同的治疗方法和手术方式。

1.非手术治疗对于损失不重，引流量不多或逐渐减少，局部症状逐步减轻或消失的患者，给予禁食、补液、抗感染、保肝支持治疗，保持腹腔引流管的通畅，有效地胃肠减压，密切观察生命体征、腹部体征和引流液的情况，并为需要再次手术者做好术前准备。

2.手术治疗

（1）术中发现胆管损伤：①小裂伤（3mm）一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管；较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月；②胆管损伤范围大、缺损长度2cm、对端吻合张力大或组织缺血等，要进行肝门部胆管与空肠Roux-en-Y吻合，并放置吻合口内支撑管6个月以上。

（2）术后几小时或稍长时间发现胆汁外漏，48h内腹腔引流量增加，出现胆汁性腹膜炎的症状、体征并有加重的趋势，应急诊手术探查，引流腹腔、引流胆管。

（3）术中没有发现的肝外胆管横断伤或结扎，术后出现梗阻性黄疸者，除合并胆汁性腹膜炎、腹痛、高热时需要急诊手术外，原则上应早期手术。若明确诊断，并做好了再次手术的准备，应于术后7～10日后再次手术，一般行肝总管与空肠Roux-en-Y吻合术。

（4）肝外胆管损伤所致的胆管狭窄需要进行手术处理。处理原则是解除狭窄、重建或恢复通畅的胆肠引流，建立大口、无张力的胆管空肠吻合术。

（七）护理评估

1.手术情况手术名称、麻醉方式、术中情况、引流情况。

2.生理情况生命体征、伤口情况、引流是否通畅、引流液的情况、有无并发症。

3.心理情况患者对术后康复知识的掌握情况、对术后不适的承受能力。

（八）常见护理诊断

1.舒适的改变主诉疼痛，全身不适，与手术创伤、术后置管及体位不适有关。主要表现为痛苦面容、