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肝胆胰外科肝损伤患者的护理

（一）教学重点及难点

1.教学重点肝损伤的临床表现及健康教育。

2.教学难点肝损伤的处理原则及护理措施。

（二）概述

1.肝损伤是指肝受到外界的因素出现肝功能异常，或是肝形态受到破坏。

2.肝损伤在各种腹部损伤中的发生率占20%～30%，右肝损伤较左肝为多，原有肝硬化与慢性肝病的肝更容易因受到损伤而破裂。

（三）病因

开放性肝损伤常见于刀刺伤、子弹穿透伤。其主要危险是刺破大血管引起内出血，死亡率约为1%。闭合性肝损伤常见于车祸撞击伤、坠落伤。右肝的后上段较厚，呈凸面，固定，易发生严重的星状损伤，常伴有较大范围的肝组织挫伤，尤其伤及大血管（肝主静脉及肝后下腔静脉）者，失血性休克是主要的死亡原因。同时，肝破裂后会引起胆汁渗漏而造成腹腔内感染，引起腹膜炎，导致严重后果。

（四）临床表现

1.症状

（1）失血性表现：肝破裂后，以腹腔内或肝包膜下出血为主要症状，患者表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱、血压不稳、尿量减少，甚至出现休克。

（2）腹痛：多呈持续性，一般不剧烈，肩部放射痛常提示肝（右）或脾（左）损伤，在头低位数分钟后尤为明显。

2.体征

（1）腹膜刺激征：不严重，但当肝受损导致胆管、胰管断裂，胆汁或胰液漏入腹腔时，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。

（2）移动性浊音（十）：是腹腔内出血的晚期体征，对早期诊断帮助不大。

（3）腹部肿块：肝包膜下破裂出血时，腹部触诊可扪及腹部肿块。

（五）辅助检查

1.实验室检查红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容下降，白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

2.影像学检查

（1）X线检查：可观察腹内积液以及肝的大小、形态和位置的改变。

（2）B超检查：可探测肝破裂及腹腔内有无积血、积液。

（3）CT、MRI检查：可清晰显示腹腔和肝脏的情况。

3.诊断性腹腔穿刺腹腔内有血液。

（六）处理原则

1.手术治疗严重的肝外伤必须施行手术治疗，抢救的基本原则是及时诊断，加强复苏早期手术，彻底清创、止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流，如肝单纯缝合术、肝部分切除术、肝动脉结扎术和选择性肝动脉结扎术等。对于严重肝脏损伤者可急诊施行肝移植术。

2.非手术治疗①入院时意识清楚；②血流动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分；③无腹膜炎体征；④B超或CT检查确定为轻度肝损伤，且无其他内脏合并伤，可在严密观察下进行非手术治疗。

（七）护理评估

1.术前护理

（1）健康史

①一般资料：年龄、生活饮食习惯、营养状况等。

②发病史：患者伤情及受伤后病情发展经过，包括受伤时间、地点、暴力的性质、大小、速度和作用部位及就诊前的急救措施等。若伤员神志不清，应询问现场目击者及护送员。

（2）生理状态

①局部疼痛：部位、性质，有无腹膜刺激征，其程度和范围；有无肝浊音界变化或移动性浊音；有无肠鸣音减弱或消失，直肠指诊有无阳性发现。

②生命体征：全身受伤后意识状态、生命体征的变化，有无面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压不稳定等休克征象，有无合并伤等。

③辅助检查：血生化检查和B超、CT、X线检查和诊断性腹腔穿刺检查等。

（3）心理状态

①心理反应：肝损伤大多在意外情况下突然发生，伤口、出血等对视觉的刺激，造成伤者的恐惧和焦虑，有濒死感。伤者及家属对损伤后治疗和可能发生的并发症的知晓程度和心理、经济承受能力。

②认知情况：伤者及家属对伤情的发展、治疗、护理方法了解情况。

2.术后护理

（1）手术情况：手术名称、麻醉方式、术中情况、引流情况。

（2）生理情况：生命体征、伤口情况、引流是否通畅、引流液的情况、有无并发症。

（3）心理情况：患者对术后康复知识的掌握情况、对术后不适的承受能力。

（八）常见护理诊断

1.术前护理

（1）体液不足：与损伤后出血导致有效循环血量减少有关。表现为心悸、面色苍白、血压下降等症状。

（2）疼痛：与肝外伤有关。主要表现为腹部剧痛、腹肌紧张、腹部压痛。

（3）焦虑与恐惧：与意外创伤的刺激、担心伤情预后和剧烈疼痛有关。表现为情绪紧张、表情淡漠、烦躁不安等。

2.术后护理

（1）舒适的改变：主诉疼痛，全身不适，与手术创伤、术后置管及体位不适有关。主要表现为痛苦面容、呼吸加快、血压升高等。

（2）体液不足：与创伤所致大量出血和手术时体液丢失等因素有关。主要表现为引流管有多量血液流出、血压低、心率快等。

（3）体温过高：与术后感染有关。

（4）知识缺乏：与缺乏肝损伤后相关知识有关。表现为反复询问和不能配合治疗、护理。

（5）潜在并发症：出血、感染、胆瘘、肝性脑病等。

（九）护理目标

1.术前护理

（1）患者生命体征平稳，出血被控制。

（2）患者能配合完成应对疼痛的办法，自诉疼痛缓解或可以忍受。

（3）患者自诉恐惧或焦虑程度减轻或消失，情绪稳定。

2.术后护理

（1）患者自诉疼痛缓解，感觉舒