护理疑难病例讨论课间.pptx

厚德行医追求卓越

诚信为本病人至上;

厚德行医追求卓越

眉山心脑血管病医院

MEISHANCARDIoCEREBROVAscULARDISEASEHOSPITAL;

姓名：田某某性别：女

年龄：88岁住院号医疗诊断：1.脑梗死急性期；

2.多发脑动脉狭窄；

3.颈动脉粥样硬化；

4.上呼吸道感染。

入院时间：2022年2月10日11时29分

主因：吐词不清伴左侧肢体活动不灵5天;

患者现病史：

5天前患者无明显诱因出现吐词不清，言语稍含糊，但能被家属理解，伴左侧肢体活动不灵，行走稍跛，左上肢能持物，能上抬，但活动欠灵活，伴吞咽困难、饮水呛咳，不伴头昏、头痛、恶心、呕吐，不伴意识丧失、四肢抽搐等不适。为求诊治，遂至“眉山市人民医院”就诊，完善相关检查后诊断为：急性脑梗死。予以

抗血小板聚集、调脂稳斑、营养神经、清除氧自由基等治疗后，患者症状无???显改善，2天前患者左侧肢体活动不灵较前加重，左侧肢体不能移动，为求诊治，遂至

我院就诊，门诊以“大面积脑梗死”收住我科。发病以来，患者精神、食欲欠佳，;

患者既往史：

否认高血压病病史，否认2型糖尿病病史，否认心脏病病史；无传染病史，无手术史，无外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史，呼吸、泌尿、消化、造血、心血管、内分泌、骨骼、神经等系统回顾无阳性症状。;

1.MRA示：右侧大脑中动脉M1段不规则狭窄，椎基底动脉节段性变窄，双侧大

脑后动脉显影浅淡。

2.颅脑DWI示：右侧基底节区及右侧额颞顶叶多发急性脑梗死灶。3.颈动脉彩超示：双侧颈动脉内-中膜增厚伴多发斑块形成。

4.胸部CT:双肺下叶轻度间质增生；主动脉硬化；纵隔淋巴结钙化。

5.检验结果：白细胞12.72×10^9/L、中性细胞比率79.0%。全血超敏C反应蛋白定量10.00mg/L、C反应蛋白41.21mg/L;D二聚体0.64mg/L。;

Barthel评分：20分

braden评分：13分

跌倒坠床评分：高风险

VTE评分：13分(极高风险)

导管滑脱评分：8分

误吸评分：6分

营养筛查评分：5分;

入科查体：

T:36.3℃;P:89次/分；R:18次/分；BP:160/85mmHg

专科查体：神志清楚，吐词欠清，双侧瞳孔查看不清，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏，颈软，左下肢肌力1级，左上肢肌力1级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。左侧肢体浅感觉较对侧减退，左侧巴宾斯基征阳性。

洼田饮水试验：5级，腹平软，剑突下压之不适。无反跳痛及肌紧张。;

治疗经过：

1.2月10日12:30患者吞咽困难、饮水呛咳，遵医嘱给予患者鼻饲管置管，予以肠内营养液80ml经鼻饲管注入，每6h一次。

2.2月10日13:58患者剑突下压之不适，给予患者多潘立酮片10mg鼻饲管置管注药TID。

3.2月10日15:26患者咳嗽、咳痰，化验血常规：白细胞、中性粒细胞比例偏高、

C反应蛋白偏高，考虑上呼吸道感染，予以头孢曲松钠1gQ12H静滴。;

4.2月10日17:40患者痰多，不易咳出，予以患者必要时吸痰，予以乙

酰半胱氨酸0.3g雾化吸入每日2次。

5.2月11日患者吐词欠清、吞咽困难、饮水呛咳，伴左侧肢会体活动不灵、麻木，故请康复医学科医师协助诊治，开展的评估与治疗：理疗、针灸。

6.2月12日9:54患者痰不易咳出，予以氨溴索注射液15mg静推，每日2

次。;

治疗经过：

7.2月14日电解质四项中血钾3.55mmol/L,2月10日为4.02mmol/L,血钾较入院下降，遵医嘱给予患者氯化钾缓释片0.5g鼻饲管置管注药QID。

8.2月14日患者吐词欠清、吞咽困难、饮水呛咳，开展的治疗：偏瘫肢体综合训练，神经肌肉电刺激治疗吞咽、吞咽功能障碍训练、理疗、针灸。;

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眉山心脑血管病医院

MEISHANCARDIoCEREeROvAscULARDISEASEHOSPITAL

治疗经过：

9.2月15日患者白蛋白37.7g/L,继续予以肠内营养乳剂鼻饲管注入，因肠内营养液每日入量较少(加量后患者不能耐受，诉腹胀),给予患者注射用泮托拉唑纳40mg静脉输液，继续静脉滴注肠外营养复方氨基酸250mlqd。

10.2月18日患者仍有咳嗽、咳痰，痰不易咳出，为白色粘痰。复查血常规，痰培养，继续给予抗感染治疗。

11.2月21日1:00患者自行拔除胃管，现患者拒绝胃管置入，继续给予患者复方

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