2025第三人民医院双向转诊.docx

2025第三人民医院双向转诊

合同编号：__________

合同双方：

甲方：__________（医疗机构名称）

地址：__________

法定代表人：__________

联系方式：__________

乙方：__________（患者或患者家属名称）

地址：__________

法定代表人：__________

联系方式：__________

鉴于甲方为具备医疗机构执业许可证的合法医疗机构，乙方为患者或患者家属，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供双向转诊服务事宜，达成如下协议：

一、双向转诊服务内容

1.1甲方应根据乙方的病情需要，为其提供及时、准确、高效的双向转诊服务。

1.2甲方应保证转诊过程中医疗信息的真实、完整、准确，确保乙方在转诊过程中的医疗安全和权益。

1.3甲方应根据乙方病情变化，及时调整转诊方案，并与乙方保持沟通。

二、双向转诊服务流程

2.1乙方在甲方就诊时，如遇需要转诊至乙方所在地医疗机构或乙方要求转诊至甲方，甲方应根据乙方病情及双方意愿，提供双向转诊服务。

2.2甲方应在与乙方所在地医疗机构沟通确认后，为乙方办理转诊手续。

2.3乙方所在地医疗机构应在收到甲方转诊通知后，及时为乙方安排就诊，并反馈就诊情况。

三、双方权利义务

3.1甲方权利义务

3.1.1甲方应按照法律法规及本协议约定，为乙方提供双向转诊服务。

3.1.2甲方应保证转诊过程中医疗质量和医疗安全。

3.1.3甲方应对乙方提供的个人信息保密，不得泄露给第三方。

3.2乙方权利义务

3.2.1乙方应如实提供病情信息，配合甲方进行双向转诊。

3.2.2乙方应按照甲方的要求，配合完成转诊手续。

3.2.3乙方应按照甲方提供的转诊方案，按时到约定医疗机构就诊。

四、违约责任

4.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任。

4.2甲方未按照本协议约定提供双向转诊服务的，乙方有权要求甲方承担违约责任。

4.3乙方未按照本协议约定提供病情信息或未配合甲方进行双向转诊的，甲方有权解除本协议。

五、争议解决

5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

6.1本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为____年。

6.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：__________

乙方（签字）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.医疗机构执业许可证复印件

2.患者或患者家属身份证明复印件

3.双向转诊服务流程图

4.转诊申请表

5.病情证明书

6.医疗机构之间的转诊协议

7.患者知情同意书

二、违约行为及认定：

1.甲方未按照本协议约定提供双向转诊服务，或转诊服务质量不符合约定。

2.甲方未保证转诊过程中医疗质量和医疗安全。

3.甲方未对乙方提供的个人信息保密，泄露给第三方。

4.乙方未如实提供病情信息，或未配合甲方进行双向转诊。

5.乙方未按照甲方提供的转诊方案，按时到约定医疗机构就诊。

三、法律名词及解释：

1.医疗机构：指取得医疗机构执业许可证的合法医疗机构。

2.双向转诊：指患者在甲医疗机构就诊时，需要转诊至患者所在地医疗机构或患者要求转诊至甲医疗机构的行为。

3.医疗质量：指医疗服务的安全性、有效性、及时性和经济性。

4.医疗安全：指医疗服务过程中对患者身体健康和生命安全的保障。

5.个人信息保密：指未经乙方同意，甲方不得向第三方泄露乙方的个人信息。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：甲方未按照约定提供双向转诊服务。

解决办法：乙方有权要求甲方承担违约责任，并要求甲方立即履行转诊服务。

2.问题：转诊过程中医疗质量或医疗安全不符合约定。

解决办法：乙方有权要求甲方承担违约责任，并要求甲方立即采取措施保障医疗质量和安全。

3.问题：甲方泄露乙方个人信息。

解决办法：乙方有权要求甲方承担违约责任，并要求甲方立即停止泄露并采取措施防止进一步泄露。

4.问题：乙方未如实提供病情信息或未配合甲方进行双向转诊。

解决办法：甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。

五、所有应用场景：

1.甲方为乙方提供双向转诊服务。

2.乙方要求转诊至甲方就诊。

3.甲方与乙方所在地医疗机构沟通并办理转诊手续。

4.乙方所在地医疗机构为乙方提供就诊服务，并反馈就诊情况。

5.双方按照本协议约定履行各自权利义务。