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慢性肾病并高血压患者的降压治疗广东省人民医院心内科刘勇

高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症50％～75％的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.损伤高血压蛋白尿其他蛋白尿其他高血压GFR肾衰

Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR?

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(mmHg)r=0.69;P.05未治疗高血压140/90130/859项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究BP与GFR下降的关系

ManjunathGetal.JACC.2003;41:47-55.15≤GFR≤59(mL/min/1.73m2)n=44460≤GFR≤89(mL/min/1.73m2)n=766590≤GFR≤150(mL/min/1.73m2)n=7241p-value0.001自基线起的时间(天)未发生动脉粥样硬化性心血管疾病的比例0500100015002000250030001.000.800.840.880.920.96慢性肾病患者：心血管事件高危人群肾功能减退,心血管事件发生率显著升高

慢性肾病高血压的3大降压治疗目标JNC72007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南1.严格控制血压目标血压：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低2.保护肾脏，延缓肾病进展3.降低心血管疾病危险JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.

收缩压

(mmHg)平均使用的降压药物个数1UKPDS 144ABCD 132MDRD 127HOT 139AASK 127研究234IDNT 140*AbbottKetal.JClinPharmacol.2004;44:431-438LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851-860.(N=758)(N=237)(N=432)(N=6262)(N=1146)(N=540)肾性高血压需要3种以上降压药物联合用药*不包括研究药物

众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，CCB在其中起了重要作用：RENNAL：77.9%联用CCB基线70.8%(研究期间77.9%)(二氢吡啶CCB基线54.1%,研究期间60.7%)MICROHOPE：46.3%联用CCBCCB是ACEI和ARB的常用配伍药物JulianaCN,etal.DiabetesCare.2004;27:874-9.NEnglJMed.2000;342:145-53.

CCB和ACEI对肾小球作用的争论ValentinoVAetal.ArchInternMed.1991;151:2367-2372.VivianEMetal.AnnPharmacother.2001;35:452-463.DHP/CCB：主要扩张入球小动脉肾血管球Bowman囊入球小动脉出球小动脉Bowman囊肾血管球入球小动脉出球小动脉ACEI：扩张入球和出球小动脉肾小球压白蛋白排泄率

CCB对出入球小动脉作用的新证据KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.通常的观点CCB主要扩张入球小动脉→肾小球压力↑

→对肾小球产生不利影响新证据(2007年发表)不同CCB对出、入球小动脉的作用不同，取决于CCB作用的Ca2+通道亚型

KoichiHayashi,etal.CirculationResearch.2007;100:342-353.N-型Ca2+通道

同时分布于出/入球小动脉L-型Ca2+通道

仅分布于入球小动脉氨氯地平同时作用于L,N,-型通道硝苯地平仅作用于

L-型通道钙离子通道亚型的分布CCB作用的区别入球小动脉出球小动脉

氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似硝苯地平主要扩张入球小动脉，增加肾小球压力氨氯地平扩张入球和