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z最新：急性缺血性卒中血管内治疗中国指南

卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%,同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。

自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。

2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议

的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》,旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。

急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案

对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。一站式CTA+CTP检查方案可缩短多模式CT的检查时间；对于无法完成CTP的卒中中心，可根据CTA源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断，也可通过MRIDWI+MRA+PWI方案进行术前评估。

血管内治疗影像评估——指南推荐意见

①实施血管内治疗前，推荐使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞(I类推荐，A级证据)。

②在有条件的中心，适合机械取栓的患者进行颅内血管影像检查的同时，可以考虑行颅外颈动脉、椎动脉的筛查，为制订血管内治疗计划提供信息

(Ⅱa类推荐，B级证据)。

③发病6h内的前循环大血管闭塞患者，推荐使用CTA或MRA检查明确有无大血管闭塞，可不进行灌注成像检查；发病6~24h的前循环大血管闭塞患者，推荐进行CTP、MRIDWI或PWI检查，帮助筛选适合机械取栓的患者(I类推荐，A级证据)。

④发病6~24h的前循环大血管闭塞患者，在谨慎筛选后，可以考虑参考脑侧支循环情况决定是否进行机械取栓治疗(Ⅱa类推荐，B级证据)。

⑤在有条件的中心，对发病6h内、考虑大血管急性闭塞患者，在谨慎评

估风险获益比后，可考虑选择跨过急诊多模式影像检查，直接到导管室经平板CT扫描评估后进行机械取栓治疗(Ⅱb类推荐，B级证据)。

急性缺血性卒中血管内治疗的患者选择——指南推荐意见

①发病24h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗(I类推荐，A级证据)。

②发病6h内的前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时，建议血管内取栓治疗：卒中前mRS评分0~1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动

脉M1段闭塞引起；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分(I类推荐，A级证据)。

③有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，建议接受静脉溶栓治疗，但不应等待静脉溶栓效果，应同时桥接血管内治疗(I类推荐，A级证据)。

④发病6h内适合血管内治疗的前循环大血管闭塞患者，在无静脉溶栓禁忌时，可以考虑选择替奈普酶静脉溶栓(静脉团注0.25mg/kg,最高25mg),而非阿替普酶，但仍需进一步的随机试验证据证实(Ⅱb类推荐，B级证据)。

⑤距患者最后看起来正常时间在6~16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，推荐血管内治疗(I类推荐，A级证据)。

⑥距患者最后看起来正常时间