中医问诊单模板.docx

中医问诊单模板

（除有明确要求填以往症状的外，一律以现有症状为准；所有选项尽可能填写完全，有些看似重复，但问诊方向不同，请勿自作主张不填；一些曾经长期困扰的症状，但这几天暂时没的，可以填写在补充说明中，请勿在选项中选择；请将要选择的选项改成蓝色，或是删去不要的选项。）

一、基本情况

出生年月日：性别：

身高:CM体重:kg

A、目前感觉到一切不适、跟正常人不一样的是什么？（不要有肚子咕咕叫，可能跟我要治的哮喘无关的这类想法，症状有无关，由医生判断，而非你判断。）有无其它伴随证状？此次问诊最想解除什么证候？如若是复诊，请把服药前后的所有症状变化详细说明：

B、最初是如何引起的？患病多长时间了？

C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？外伤史？

D、血统（华人注明老家省份，移民多久，出生地）

二、详细问诊病情（可多选）

面色：青黄赤白黑水润暗晦枯涩

补充说明：

（一）寒热情况（可多选）

1、恶寒：平时比一般人怕冷冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）

冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）平时容易感冒、怕风.

平时背部冷，添衣近火仍觉冷平时怕冷，但添衣近火能感暖

补充说明：

2、发热：体温升高体温不高自觉热感夏天特别怕热夏天不怕热

发热下午为甚

午后或入夜自觉热感当前恶寒同时发热

当前寒热往来

当前高热不退当前低热持续

补充说明：

3、长期偶有寒热往来：昼热夜冷昼冷夜热固定时间热固定时间冷

时间不固定开始冷现在热开始热现在冷

补充说明：

（二）汗出情况

平时易汗出，活动后尤甚平时不出汗睡时汗出醒后汗出或汗仍不止因汗身凉而醒只是头有汗出手足心汗出汗出味道难闻

半身汗出（左半身右半身上半身下半身）

汗有颜色（什么色？）

汗出后精神如何：

补充说明：

（三）周身不适情况：

1、疼痛的部位：

头顶

头左侧

头右侧

前额部

头后部

胸骨后痛

左肋痛

右肋痛

双肋痛

浑身痛

上腹部(

左中

右）

下腹部(

左中

右）

腰（左

中

右

双）

双）

四肢关节（注明哪一个）

补充说明：

2、疼痛的性质：胀痛刺痛冷痛灼痛隐痛绞痛持续痛

重痛空痛酸痛固定痛走窜痛有节律收缩痛

（请在补充说明中，详细说明各种疼痛的所发部位和症状变化时间规律特点）补充说明：

3、疲乏情况：乏力、汗出、口渴乏力、懒言低声或无语

纳差吃得少或吃不下、不想吃

补充说明：

4、头晕情况：有无目眩头晕伴有目眩头重

偏头痛（两边头顶后脑额前）

补充说明：

5、胸闷情况：无夜间加重白天加重情绪不好加重

补充说明：

4、耳鸣：近期突然有长期有声音大声音小按耳声音觉小

按耳声音不变耳聋（近期才出现早年病后发生）

重听（近期才出现持续很久）

补充说明：

5：目：目痒（很痒微痒）目痛（剧痛微痛眼眶痛）

目眩黄昏视物不清视一物为二视物不清有飞蚊

补充说明：

（四）、饮食、口味情况

1、饮食：食欲一般食欲不振食欲较好食不多久即饿

喜清淡饮食喜干躁饮食饮食喜甜饮食喜咸

饮食喜酸饮食喜辣饮食喜温、热饮食喜冷、凉

补充说明：

2、口味：口淡乏味口苦（晨起夜半全天口苦）

口甜口咸口腻

补充说明：

3、口渴：