硬膜外复合全麻与硬膜外镇痛.ppt

硬膜外镇痛减少术后心肌梗死?11-RCTs,n=1173,MEDLINE1966-1998,硬膜外镇痛24h? 硬膜外镇痛组

-术后心肌梗死（PMI）更少

-胸部硬膜外镇痛相比腰部硬膜外镇痛的PMI更少? PMI总体发生率=6.3%,总体死亡率3.3%,

组间死亡率无差异高危心脏病患者应当给予硬膜外镇痛，并且应当更广泛的使用”BeattieWSetalAnesthAnalg2001;93:853-8一项高危手术荟萃分析:硬膜外镇痛vs术后全身镇痛硬膜外镇痛的疗效-荟萃分析1硬膜外(局麻药和/或阿片类药物)vs肠外阿片类药物1404项研究，包括44项胸段硬膜外镇痛（TEA）和腰段硬膜外镇痛（LEA）2术后硬膜外镇痛的效果明显优于静脉PCA，术后总体VAS和各天的VAS均值均更低3VAS评分（mm）4在胸部手术的TEA或腹部手术的LEA或TEA中，单用阿片类药物硬膜外镇痛的效果并不优于肠外阿片类药物镇痛5BlockBM,LiuSS,RowlingsonBA,etal.JAMA2003;290:2455-63299项RCTs复合硬膜外镇痛优于静脉PCA(除外硬膜外单用吗啡)持续输注镇痛效果优于病人间歇PCEA自控镇痛，但PONV、运动神经阻滞和搔痒较多硬膜外局麻药＋阿片优于硬膜外单用阿片”总之,几乎无一例外的是，不论何种镇痛药物、硬膜外给药方案及疼痛评估的类型和时间，术后硬膜外镇痛都优于病人自控静脉术后镇痛”手术后的慢性疼痛–综述手术 疼痛综合征 发生率截肢 幻肢痛 30-81%开胸** 开胸后疼痛(PTPS) 50%乳腺手术** 乳腺切除后疼痛(PMPS) 瘢痕11-57%

幻痛13-24%

臂,肩12-51%胆囊手术 胆囊切除后疼痛(PCS) 3-56%腹股沟疝** 腹股沟痛 11.5%

(0-37%)*50例的研究被剔除

**重度术后疼痛是重要的预警因素PerkinFMandKehletH

Anesthesiology2004;1123-1133开胸术后长期疼痛综合征的发生率=50-75%随机，前瞻性,n=69,非盲性术前-TEA组术前和术中布比卡因+吗啡,术后硬膜外PCA术后-TEA组仅采用同上的术后镇痛方案组仅采用静脉PCA(2mg吗啡注射,锁定时间15min)随访6个月*:静脉PCA组的疼痛发生率（及强度）最高(78%)vs术前-TEA(45%).术后-TEA=63%疼痛强度通常为轻度，不影响日常生活能力AnesthAnalg2002;94:11-5硬膜外镇痛利出色的镇痛效果早期活动降低并发症缩短住院时间？弊创伤性技术不良反应监测费用神经学并发症结论在疼痛消除、呼吸功能和意识状况方面硬膜外优于IVPCA，硬膜外在防止血栓形成和心肌缺血方面也有优势在术后NV、早期活动和早期出院等方面，虽然没有得到所有文献的支持，但硬膜外优势也是显而易见的（起码不比IVPCA差）所以，硬膜外镇痛是心肺疾患病人及下肢手术后镇痛的首选硬膜外镇痛更好罗哌卡因更合适罗哌卡因更合适硬膜外镇痛药物局麻药左旋布比卡因布比卡因罗哌卡因丁卡因其他辅助用药可乐定吗啡氯胺酮芬太尼新斯的明丁丙诺啡咪唑安定舒芬太尼曲马多氯胺酮咪唑安定虽可延长镇痛时间但有潜在的神经毒性两药均比布比卡因低毒低运动阻滞局麻药化学结构罗哌卡因更合适经典的局部麻醉药由3个部分组成，即芳香环、中间链和胺基基团罗哌卡因的化学结构logo罗哌卡因更合适罗哌卡因更合适脂溶性越高，油/水分配系数越大，则局麻药的效能越大pKa越大，阻滞神经的起效时间越长,弥散性能越差蛋白结合率越高，则作用时效越长局部麻醉药的生化特性LuisCasati,etalAnesthAnalg2002;94:1331-1337结论:两浓度水平布比卡因均能减少异氟烷的用量,LuisCasati,etal结论:0.125%罗哌卡因组明显降低MAPAnesthAnalg2002;94:1331-1337MichaelGRockemann,eta