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医院医保自查工作制度

一、自查工作原则

(1)医院医保自查工作应遵循依法依规、公开透明、全面覆盖、持续改进的原则。依据《中华人民共和国社会保险法》及国家医疗保障局相关规定，医院医保自查工作旨在确保医疗服务的合理性和合规性，防止医保基金浪费和滥用。据统计，近年来，我国医保基金规模持续扩大，2022年全国医保基金总额已达5.8万亿元，其中，医院医保基金占比超过60%。因此，加强医院医保自查工作，对于保障医保基金安全、维护患者权益具有重要意义。

(2)自查工作应坚持问题导向，重点关注医保政策执行、医疗服务流程、药品和医用耗材使用、医疗费用结算等方面的合规性。例如，某医院在自查中发现，部分科室存在过度检查、不合理用药等问题，经过核实，这些问题导致医保基金支出增加约500万元。通过自查，医院及时纠正了这些问题，有效降低了医保基金风险。

(3)医院医保自查工作应建立长效机制，形成定期自查、专项自查和全面自查相结合的模式。定期自查每季度至少开展一次，专项自查针对特定问题或事件进行，全面自查则每年至少开展一次。同时，自查工作应与医院内部审计、质量控制等工作相结合，形成合力。以某大型医院为例，该医院建立了医保自查工作小组，由医保部门、财务部门、医务部门等组成，通过多部门协同，实现了医保自查工作的常态化、制度化。

二、自查工作内容

(1)自查内容涵盖医保政策执行情况，包括医保药品目录、诊疗项目和服务设施的执行是否符合规定，以及医保支付标准、报销比例等政策执行是否到位。此外，还需检查医院内部管理制度是否健全，是否存在违规收费、不合理检查等情况。

(2)对医疗服务流程进行自查，重点关注门诊、住院、急诊等各个环节的医保管理，如患者就诊登记、费用结算、医保费用审核等流程是否规范，是否存在违规操作。同时，对药品和医用耗材的使用情况进行检查，确保合理用药，避免滥用。

(3)自查医疗费用结算环节，包括核对医保费用结算凭证、费用明细、报销金额等，确保医保费用结算准确无误。同时，对医保基金使用效益进行分析，评估医保基金支出结构，查找医保基金使用中的不合理之处，并提出改进措施。

三、自查工作流程及要求

(1)医院医保自查工作流程应包括自查准备、自查实施、自查报告和自查整改四个阶段。自查准备阶段需明确自查范围、时间、参与人员及所需资料；自查实施阶段应按照自查方案逐项进行检查，确保全面覆盖；自查报告阶段需汇总自查发现的问题，提出整改建议；自查整改阶段要落实整改措施，跟踪整改效果。

(2)自查要求医院成立医保自查工作领导小组，负责统筹协调自查工作。领导小组下设办公室，负责具体实施自查工作。自查过程中，应确保自查人员具备相应的专业知识和技能，确保自查结果的客观性和准确性。同时，医院应建立健全自查工作档案，确保自查工作有据可查。

(3)医院医保自查工作应定期向医保管理部门报告自查情况，对自查发现的问题及时整改，并形成书面报告。整改过程中，要明确整改责任人和整改时限，确保整改措施落实到位。此外，医院应定期对自查工作进行总结，评估自查效果，不断完善自查工作制度。对于自查过程中发现的重大问题，应立即上报医保管理部门，并采取相应措施予以整改。